El Reumatólogo del Futuro.Entre la Felicidad y la Realidad



Una de mis pacientes que con más regularidad viene a consulta, lo hace desde Maicao en la frontera con Venezuela, a 5 horas de Barranquilla. Sale temprano en la mañana a las 4 ó 5 am , al mediodía (En Bus) está en Barranquilla , se ve conmigo entre 2 a 3 y media de la tarde y regresa  4 o 5 pm si no hay algún retraso para retornar a su ciudad  tipo 10 a 11 pm. Esto lo ha venido haciendo hace varios años. No tiene donde quedarse,paga consulta particular y es solo un ejemplo de muchos que tendría para mencionarles. Este no es un problema exclusivo de Colombia, en USA frecuentemente tienen que viajar más de 200 millas y en Australia hay pacientes que tienen que desplazarse 2000 millas para una consulta por el reumatólogo. Es cierto. Hay una escasez mundial de reumatólogos. Estamos concentrados en las áreas metropolitanas de las grandes ciudades, tenemos en general largas listas de espera  (Más de 4 meses en muchos casos) y nuestros pacientes tienen que viajar largas distancias para poder ser atendidos por nosotros. (Ver tabla abajo).El retraso en la atención oportuna de estos pacientes retarda considerablemente las posibilidades de tener éxito con los tratamientos actuales.Algo que debería preocuparnos tremendamente porque la realidad es que la mayoría de nuestros pacientes no cumple con las metas terapéuticas por problemas administrativos, de distancia o de dinero. 
Siempre me ha llamado la atención el porqué de la escasez de reumatólogos. Según un estudio nos quemamos o aburrimos menos que en otras especialidades (sólo 35% cuando los de emergencia están casi en el 50%) , nos gusta vacacionar en el exterior más que en una playa y tenemos intereses culturales diversos (visitas a museos y teatros). Además somos lo que más tiempo pasamos con la familia. Supuestamente es la especialidad ¨más feliz¨ porque podemos controlar nuestras vidas, práctica y tiempo, somos los clínicos por excelencia, recibimos mucha retroalimentación de nuestros pacientes en ese sentido,tenemos relaciones de largo plazo, vemos pacientes de todas las edades y la especialidad hace una especie de autoselección de gente inteligente y feliz. Afirmaciones que contrastan notoriamente con el hecho de que sólo 2.8% de los residentes de Medicina Interna optan por Reumatología como área de subespecialidad. Parece ser que hay cierta aversión por las especialidades más generales que se asocian con mayor volumen de pacientes, más trámites administrativos y requisitos burocráticos y por supuesto menos paga. Por ejemplo los gastroenterólogos ganan el doble de los reumatólogos. En otras palabras, aunque interesante y feliz en las sumas y restas hay mejores opciones que dejan libre el camino a la autoselección de las personalidades que hacen prestigiosa la especialidad.
Número de reumatólogos por habitante en el Continente Americano (Fuente :Panlar) 
Los reumatólogos reciben ingresos por atención de pacientes,algunos procedimientos y en los últimos años muchos para compensar los bajos ingresos comparativos han optado por hacer estudios clínicos para la industria farmacéutica que aunque rentables sobrecargan los trámites administrativos y burocráticos y que cada vez pagan peor.  
Particularmente creo que debemos hacer nuestra especialidad más atractiva para los futuros especialistas y agregar a las características y la calidad de vida expresada previamente algunos cambios o mejoras necesarias:
  • Enseñanza rutinaria de la Ecografía: Se debería enseñar el uso rutinario de la ecografía dentro de la formación de los nuevos especialistas. Ya hay disponibles ultrasonidos de bolsillo (ver video abajo) . Los ultrasonidos que se están desarrollando son de bajo costo y pueden ser el reemplazo definitivo de los estetoscopios una tecnología con varios siglos en uso. Se pueden conseguir por menos de 10 mil dólares y están en aprobación por la FDA.  
  • Fortalecer los procedimientos: Debe fomentarse con las indicaciones apropiadas la enseñanza de diversos procedimientos que ayuden integralmente a resolver diagnósticos, brindar tratamientos más cortos y efectivos que lo que hacen muchos medicamentos. Conozco reumatólogos que incluso refieren las infiltraciones por considerarlas irrelevantes. En Colombia la Asociación Colombiana de Reumatología estableció una Guía de Procedimientos que creo es pionera a nivel mundial. Es difícil encontrar literatura sobre competencias prácticas para el reumatólogo. No debería ser así. Esta es una revisión reciente que incluye además del US.la capilaroscopia, aspiraciones, biopsias entre otras. 
  • Modelos Innovativos de Atencion: Tener modelos innovativos de atención médica como la clínica de enfermedades (Ej Artritis Reumatoide, Artrosis, Fibromialgia) integrando servicios de musculoesqueléticas incluyendo fisiatría, ortopedia,psiquiatría son necesarios para tener una mejor visión de la consulta en beneficio del paciente.Las clínicas de artritis temprana, las de chequeo de medicamentos y el hospital día caen en esta categoría. Nuestro sistema atomizado, con referencias tardías y sin concepto de la multidisciplinariedad no permite brindar un buen servicio a nuestros pacientes. 
  • Utilización de medidas objetivas de seguimiento: La utilización rutinaria de la clinimetría con un reporte apropiado de la misma como una extensión de la historia clínica. Sería apropiado introducir los conceptos del movimiento del Quantified Self (Auto Cuantificación) que permite que los pacientes lleven sus propios datos sobre aspectos de la vida diaria (por ejemplo, alimentos consumidos, la calidad del aire ambiente) los estados (por ejemplo, el estado de ánimo, la excitación, los niveles de oxígeno en la sangre) y el desempeño ( de manera mental y físico).¿Porque llevar un registro de la dieta, los estados de ánimo y las variaciones del HAQ, DAS 28 y otras medidas clinimétricas? Ya la tecnología está disponible y se espera más desarrollo con la introducción de extensiones del PC como las gafas de google , teléfonos y todos los usables o extensión de la ropa (wearables).
  • Telereumatología: Explorar el uso de tecnología (telereumatología) entre otras para poder cubrir las necesidades de nuestros pacientes.Si bien la telemedicina es no es un concepto nuevo todos estos dispositivos están permitiendo una mejor comunicación con nuestros pacientes.Los pacientes lo necesitan y en muchos casos no se ha popularizado pro que no se ha tenido un modelo de negocios sostenible pero la necesidad existe.Las gafas de Google (Google Glass) tienen la posibilidad de revolucionar la educación médica y como nos comunicamos con nuestros pacientes en tiempo real. 

Todo esto a mi me parece obvio pero en general tiene la limitación que tienen las ideas nuevas y otras formas de mirar el mundo.Es muy difícil predecir el futuro,la foto al inicio muestra una visión de los años 60 sobre lo que era la TV del futuro,imaginadas como lentes. Hoy se parece mucho a las gafas de google.No sabemos exactamente como terminaran las cosas pero si la dirección en que avanzan y tenemos evidencia de lo que ya es una realidad (Vea la Infografía al final de la entrada).   

Los Reumatólogos deberíamos fomentar la práctica de grupo ya que a nivel individual con la escasez presente y proyectada del recurso humano es imposible atender apropiadamente la población de pacientes reumáticos.La clínica y atención de los pacientes es algo que no debemos perder.Por encima de todo Los pacientes deben estar en el centro de nuestra atención
Muchos quieren que continúe el mismo modelo.Al fin de cuentas tal vez seamos ¨los más felices¨ porque no escasean los pacientes. Cuando me acuerdo de aquellas personas como la señora que viene de Maicao, o los que vienen de Guamal, Aguachica, Chimá y tantos otros lugares (pueblos) sin reumatólogos me da cierta frustración saber que no podemos brindar el mejor cuidado y que no se ve una preocupación generalizada en los miembros de la especialidad por cambiar esta situación.
Debemos permanecer en nuestra ¨feliz¨ zona de confort o empezar a dar los cambios reales que requiere la modernización de la especialidad.La tecnología que acompaña este cambio ya existe.No es ciencia ficción. ¿Qué herramientas le darías al Reumatólogo del Futuro? ¿Cuales pondrías, cuales quitarías? 

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Imagen de inicio tomada de Internet 
Rheumatology Today and in the future  Editorial Rheumatology 2011 
El Futuro de la Reumatología Discurso Congreso Colombiano de Reumatología 2011 
Video de Eric Topol (2 minutos) mostrando el nuevo US y sus usos como alternativa al estetoscopio. 
Al final una interesante Infografía con los desarrollos actuales y futuros en tecnología y Medicina 



Infografía 

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