jueves, 20 de noviembre de 2014

Enseñanza de la Reumatología de Pregrado en América Latina




Tuvimos la inmejorable oportunidad de presentar en la sesión del Latino American Study Group en el reciente Congreso Americano de Reumatología una encuesta sobre el estado actual de la enseñanza de la especialidad en la región. La encuesta intenta evaluar la percepción que se tiene sobre el tema a través de encuestas que realizamos con las diferentes Sociedades Nacionales de Reumatología a través de sus presidentes  y de unas encuestas individuales que fueron respondidas por 320 médicos provenientes de todos los países latinoamericanos, en su gran mayoría reumatólogos ya formados (96%). 
En esta entrada quiero destacar algunos de los aspectos de la encuesta que me parecieron más relevantes:
  • No hay suficiente enseñanza de Reumatología: Solo 29.1% de las escuelas de medicina en esta muestra respondida por los presidentes de cada sociedad enseña Reumatología en el currículo de pre-grado.
  • La que hay es pobre: El 72% de los que respondieron cree que los médicos de la región no están suficientemente entrenados o conocen poco y además el 67% cree que la formación brindada por su propia institución o universidad es deficiente.
  • No hay un perfil del egresado que incluya elementos de Reumatología : Así lo cree el 67%  siendo además interesante que a pesar de esto casi el 72% está de acuerdo con los temas que se imparten y 63% piensan que si están enfocados en la realidad del país pero sólo el 48% participa de alguna manera en la selección de los tópicos. Tampoco es claro que haya una autoridad reguladora sobre el contenido de los módulos.
  • Se brinda educación tradicional poco innovadora: El 73.8 % imparten clases magistrales tradicionales o enseñanza orientada por problemas (59.6%) Solo 7.6% utilizan otro tipo de métodos, de hecho el 62% menciona que su universidad o institución no posee métodos interactivos de enseñanza
  • No hay una estandarización de la educación en Reumatología: El 60% menciona que hay falta de motivación tanto alumnos o profesores y el 57% la falta de estandarización de la enseñanza como una barrera para educar satisfactoriamente. El GALS como método estandarizado de enseñanza de habilidades músculo esqueléticas solo es empleado por un tercio de los profesores de forma regular , las otras dos terceras partes o no lo aplican o lo desconocen.

En conclusión En un entorno de un mayor impacto de las enfermedades reumáticas con pocos reumatólogos ejerciendo y una fuerza de trabajo de poco crecimiento hacia el futuro que tiene fallas en la enseñanza siendo esto una realidad global , estos son 5 aspectos interesantes que muestran preliminarmente el déficit de educación en MSK en la región.
Se haría necesario fortalecer el perfil del egresado en enfermedades MSK incluyendo formación enseñar mejor lo que se hace, seleccionar tópicos por consenso e incluir progresivamente  métodos innovadores  que puedan ayudar a suplir el escaso conocimiento que se tiene de las mismas por los médicos no Reumatologos .
Propusimos una "Task Force en Educación" para pensar el currículo de pregrado a través de PANLAR o la creación de un curso o texto interactivo on line que pueda ayudar a mejorar la enseñanza en pregrado, entre otras propuestas. Como podríamos mejorar estas ideas, ¿Que se puede proponer? Como siempre sus comentarios son bienvenidos .Anexo la presentación en el #ACR14 al final de la entrada y recomiendo mucho leer el Horizon Report en Educación del 2014 para todos aquellos interesados en saber hacia donde va la educación .

Referencias

El video con el resumen del informe en http://www.youtube.com/watch?v=TmSvQqAvEUM 


GALS
M Doherty, J Dacre, P Dieppe, and M Snaith (October 1992). "The 'GALS' locomotor screen". Ann Rheum Dis. 51 (10): 1165–9. doi:10.1136/ard.51.10.1165. PMC 1012427. PMID 144463

Foster HE, Kay LJ, Friswell M, Coady D, Myers A (2006). "pGALS – a paediatric musculoskeletal screening examination for school aged children based on the adult GALS screen". Arthritis Care & Research 55 (5): 709–16. doi:10.1002/art.22230.PMID 17013854.





domingo, 19 de octubre de 2014

El Triunfalismo sobre el Decreto de los Biosimilares





He seguido hace rato con mucho interés el debate sobre los Biosimilares y lo escrito sobre el reciente decreto que aprobó Colombia hace un mes. Ha sido presentado por los medios como un triunfo del País, “Una decisión  valiente frente a la presión de las trasnacionales” dice Semana , ¨Los invito a acompañarme a la firma del decreto. Vamos a hacer historia ¨dijo el Presidente Santos. En resumen un triunfo de la Sociedad , las organizaciones civiles y del Ministro y su equipo defendiendo los intereses nacionales de acuerdo a la mayoría de las notas de prensa.  
Lo cierto es que se dio un paso que dependiendo de como se maneje de ahora en adelante puede ser un verdadero ejemplo en el concierto internacional o el más estruendoso fracaso que podemos tener como País que aspira a ser decentemente tomado en cuenta en el concierto científico mundial.
La decisión tomada claramente tiene más un un fondo político y económico que uno científico. 
Hay varios hechos que sustentan esta afirmación:   
  • Se vencen las patentes: Las patentes de los medicamentos originales a partir del año entrante se terminan progresivamente para 93 productos. Los biosimilares son productos parecidos a los originales. Inicialmente quisieron ser presentados como unos genéricos de los innovadores pero hoy se sabe que no son exactamente iguales y que incluso mínimos cambios en la composición estructural de los mismos pueden alterar los resultados esperados por lo lo cual hay que realizar estudios que garanticen que las condiciones básicas esenciales no han sido afectadas. 
  • La Industria nunca baja los precios: Uno se preguntaría  si son unas “copias” que se producen a menor costo que las innovadoras por que si no exactamente iguales la Industria no reduce los precios de estos originales y se acaba el problema. Pues no , la Industria prefiere pelear por aumentar el tiempo de patentes  o hacer extensiones de marca para lograr tener vigente el original. Solo cuando se introduce la copia pueden bajar los precios hasta un 30% dependiendo el mercado. Voluntariamente no lo hacen ni lo han hecho. Por eso Fedesarrollo recomendó al País abrir la puerta a los biosimilares como una forma de regular el mercado que se ha demostrado no es autoregulable. 
  • El costo de los biológicos para el sistema de salud es impresionante: Colombia, un País con crisis en su sector salud y recursos limitados  pero que viene luchando por obtener cobertura universal y ampliar los servicios a la población se ve enfrentada a un mercado del 18% del total (Una quinta parte) , 3 de los 10 más vendidos son biotecnológicos, 8 de los 10 con más recobro son de este grupo de medicamentos, de los 36  biológicos que hay en el Plan Obligatorio de Salud, 12 fueron incluidos en la última actualización de 2013. Se podrán generar ahorros de $600.000 millones cada año dijo el Ministro  . 
  • La orientación del decreto es económica y no cientifica : El decreto va orientado a fomentar la competencia  y por ende a regular el mercado de precios: El principal debate que ha generado el decreto es la inclusión de tres rutas de aprobación de los productos para demostrar la calidad, la seguridad y la eficacia del medicamento. La primera ruta es para los productos nuevos y requiere la presentación completa de estudios preclinicos y clínicos con animales y humanos antes de la aprobación. La segunda ruta que es la de la compararabilidad se aplica a medicamentos que no son nuevos pero que todavía no son suficientemente conocidos y debe incluir resultados comparativos  entre el medicamento biológico y el biosimilar. La tercera  que es la que mayor controversia genera se aplica para medicamentos conocidos y totalmente caracterizados que no requerirían de estudios adicionales una vez probado que son similares. Esto es importante económicamente por que los medicamentos originales se tardan mucho tiempo en hacer los estudios clínicos en animales y seres humanos a través de estudios que pueden tomar hasta 15 años o  más para desarrollar una molécula. Con un biosimilar se podrán eliminar parte de estudios pero el tiempo de aprobación puede ser de hasta 8 a 10 años . La ruta 3 obvia la necesidad de estos estudios asumiendo que queda demostrado que los medicamentos son similares en el laboratorio y no se requieren más pruebas. 
Aunque se diga que son medicamentos seguros y que no se pone en riesgo la salud de las personas lo cierto es que la mayoría de moléculas tienen pocos estudios y en muchas ocasiones son de pobre calidad,  también es cierto que hay unas moléculas relativamente fáciles de replicar como la insulina o la eritropoyetina y otras enormemente complejas como un anticuerpo monoclonal para la Artritis Reumatoide y que un biosimilar es producido de sustancias vivas que requieren altos controles de calidad donde pequeñas modificaciones podrían tener consecuencias graves en la salud de un paciente. Basta leer cualquiera de las múltiples revisiones academicas del tema para encontrar las brechas de conocimiento y las àreas de preocupación ràpidamente. El decreto va claramente orientado a regular el mercado, promover y facilitar  la competencia y disminuir los costos. Un punto de vista válido pero no suficiente si actuamos con responsabilidad.  
Afortunadamente el Ministerio estableció la necesidad de establecer dos guías previamente , la de inmunogenecidad y estabilidad con un plazo de 12 meses para hacerlo antes de poner en vigencia el decreto.
El triunfo del País será verdadero y podremos decir con orgullo que seria un ejemplo si se regula adecuadamente y se tienen en cuenta las objeciones de fondo al proyecto que alcancen un equilibrio justo entre lo polìtico y lo científico. 
El País debe establecer además un sistema de farmacovigilancia , es decir que permita hacer un seguimiento a cada moléculas desde su producción hasta las prescripciones (trazabilidad) y que permita conocer muy bien los posibles efectos adversos no solo de estos biosimilares si no en general de todos los biológicos en nuestros pacientes ya travès de programas muy bien establecidos hasta el momento muy pobres o ausentes en nuestro País. Si la intención económica no se acompaña de una responsabilidad grande en lo social y lo científico los temores de los enemigos del decreto se harán realidad a través del famoso “se lo dije”. Debemos en todo momento recordarle al Ministro y al Gobierno que en lugar de fomentar un triunfalismo innecesario vistoso para las tribunas pero impreciso en la realidad hay que dedicarse a trabajar seriamente los aspectos regulatorios.Solo por poner un  ejemplo , hace rato manejamos biológicos en Reumatología y los precios del original y del biosimilar se han colocado por gramos siendo el mismo para ambos productos. ¿Como explicar esto?, ¿Que objeto tendrìa prescribir  un medicamento parecido y no el original si no hay beneficio algunos en los costos? . 
Los biosimilares son una realidad, mal hacemos en no aceptarla y oponernos a ultranza. El gobierno acierta en haber regulado el tema a través de un decreto discutido por mucho tiempo, sin embargo los verdaderos retos comienzan ahora para el País. Delante de la comunidad internacional el discurso nacionalista no creo que hable, allà hablan solo los hechos, la evidencia y las realidades globales. Debemos probar que no solo estamos ahorrando unos pesos ó dólares a cualquier costo si no promoviendo una legislación de avanzada de altos estàndares èticos. 
Me quiero quedar con esta frase del Ministro Gaviria como un deseo y un marco general de conducta hacia el futuro :“¨Lo más importante es la seguridad y la salud de los pacientes; por lo tanto solo entrarán al mercado aquellos biotecnológicos que cumplan rigurosamente los requisitos de calidad”. 

Imagen de la portada tomada de 
http://culturacientifica.com/2014/09/22/turno-para-los-medicamentos-biosimilares/

Un video interesante sobre los Biosimilares (4 min) 

miércoles, 20 de agosto de 2014

Gente Extraordinaria




Con frecuencia les pregunto a mis estudiantes en algún momento de la Rotación el significado que le dan a ser una persona extraordinaria. Usualmente sus respuestas incluyen adjetivos relacionadas con aquello más allá de lo normal, superior o mejor, rayando casi en la definición de un superhéroe .A mi me gusta dar la definición más simple, como algo "extra" de lo ordinario o usual.
Hay tantos roles que podemos tener los médicos en un solo día, en mi caso puede ser en el área asistencial, docente o de investigación pero también como estudiante de doctorado o escribiendo este blog solo para mencionar algunos asociados a la profesión y claro, sin contar los de Padre , hijo, esposo, miembro de familia, amigo u otros que se me escapan ahora. Considero que para lograr cumplirlos medianamente bien es imposible hacerlo de una  forma "ordinaria" (Lease normal).
Se requiere siempre de un esfuerzo extra.
El problema es que casi todos los médicos que conozco tienen, con las variantes particulares, vida muy similares. Y no conozco alguno al que se le pueda llamar sobresaliente (ni en la Medicina u en otras áreas) que no tenga una vida acosada por múltiples actividades y responsabilidades.
Estos son algunos esfuerzos extra de la profesión : Asumir la complejidad de lo que hacemos, luchar contra el desgaste de la profesión como se ejerce en la actualidad y cumplir con los roles que nos demanda la sociedad entre otros:
  • Asumir la complejidad: La que requiere hacer dos años adicionales en la carrera básica (internado y rural) , ó los exámenes periódicos de acreditación, el intento de ingreso a una especialidad para luego continuarla por 3 a 5 años y a veces más en una carrera ya de por si costosa. Luego están los turnos, los múltiples trabajos en las diferentes instituciones y los extras de hoy en día como llenar todo un papeleo administrativo cada vez más complejo.
  • Luchar contra el desgaste profesional: No me sorprende que un estudio relativamente reciente de la Clínica Mayo hable de una prevalencia de casi el 46% de el síndrome del médico "quemado" o "Burn Out Syndrome". Médicos sin control de su tiempo y trabajo, sobrecargados de pacientes e instituciones , endeudados al salir de las residencias para convertirse en especialistas, con problemas de abuso de alcohol, drogas adictivas , mayores tasas de suicidios y el doble de tasas de divorcio que la población "normal". En América latina y en Colombia hay resultados variables que muestran que el problema está presente aunque en general  menores que en los países más desarrollados. En un estudio de 5000 médicos el 89% no le recomendarían la carrera a sus hijos (Por algo será!!)
  • El de la exigencia profesional: No encuentro una forma de mantener un balance y equilibrio en nuestra actividad profesional que va desde que no graduamos como médicos o incluso antes y nos acompaña a través de todas las etapas de nuestra profesión que no implique un esfuerzo extra. Por eso mismo creo que cuando les pregunto a mis estudiantes que consideran ser extraordinario, lo hago más para intentar responder mi pregunta personal sobre ¿Y cómo diablos lo harán los demás?.
Por supuesto que no somos superhéroes, ni superiores, solo gente normal. Mucho daño ha hecho cierta prepotencia al discutir nuestros problemas como si en otras áreas no vivieran similares y a veces peores. Pero si tuviera que asumir una vida de superheroes sería la de Ultraman (Foto de portada).
Muy poco conocido por muchos de quienes leen este blog tenía unas características que me llamaban la atención mía y de mi hermano cuando éramos pequeños. Ultraman luchaba contra monstruos enormes, derribando casas de cartón y enfrentando con frecuencia a Godzilla. Usualmente iba perdiendo las peleas y en el peor momento un beep en su pecho agregaba más angustia a la escena ya que le recordaba que tenía que "zafar" o ganar  al monstruo de turno para subir al cielo a oxigenarse y renovar sus fuerzas a plenitud. Regresaba y aunque a veces maltrecho siempre terminaba ganando siempre sus épicos encuentros.
Todavía muchos días  me siento así , luchando contra los monstruos terribles de los esfuerzos extra y aunque extenuado, al final del día soy el vencedor que poco a poco trata de acercarme a ese balance ideal trabajo/familia,/hobbies. Creo que todos aquellos profesionales que desean sobresalir tienen que hacer su esfuerzo adicional pero la medicina es algo especial, no siempre bien comprendida, incluso por los más cercanos. Y este camino comienza desde que son estudiantes.
Es posible que finalmente nuestros médicos en formación si tengan la razón y ser extraordinario es casi que ser un superhéroe. Pero no por nosotros o para alimentar el ego si no para darle lo mejor posible a nuestros pacientes y familiares. Para estudiar y luego ejercer la medicina continuamente se debe amarla sin condiciones. Solo así se puede aspirar a recibir ese "súperpoder" que necesitamos para ser extraordinarios.
Que seamos gente extraordinaria cuando en realidad somos "ordinarios" o normales es muchas veces nuestro Karma. Desafortunadamente a un número cada vez más grande de médicos esto puede "quemarlos".
¿Te has sentido "quemado"? ò ¿Te crees extraordinario? ¿Cuál superhèroe serías por que y para qué?


Nota: Abajo los dejo con la "intro" del show de televisión , los comentarios del vídeo dan gracia y claro que necesita actualización como ocurrió con Godzilla pero aun así de niño me parecía lo máximo.


Lectura recomendadas

Americans think that most physicians have it made. They’re wrong. +John La Puma, M.D.  +Kevin Pho (Kevin MD) Agosto 6 del 2014

Burnout and Satisfaction With Work-Life Balance Among US Physicians Relative to the General US Population  Arch Intern Med. 2012;172(18):1377-1385. doi:10.1001/archinternmed.2012.3199



BurnOut en Hispanoamérica  Rev Esp Salud Pública 2009, Vol. 83, N.° 2

lunes, 9 de junio de 2014

Mis impresiones de Doctors 2.0



Bruselas 9 de Junio 2014 

Una de las cosas más gratificantes en la vida en ponerse metas y alcanzarlas.En estos dos días alcancé una de esas pequeñas metas personales que creo son necesarias para ir haciendo un camino o dejando un legado como quieran llamarlo. Doctors 2.0 es mi primer Congreso o evento enfocado en el área de la Salud Digital al que puedo asistir y definitivamente me permitió tener una nueva y enriquecedora experiencia.

Estos son algunos puntos que me parecen importantes a la hora de escribir los balances y que quiero resaltar como los famosos "Take Home Messages" o mensajes para la casa : 

1. Un formato muy especial : Este tipo de eventos hacen gala de una puesta en escena formidable. Un excelente ambiente universitario en la Cité Universitarie de Paris (Ver foto 1) , un evento relativamente pequeño si lo comparamos con los miles de asistentes que hay en los Congresos de la especialidades médicas establecidas pero con ese ambiente familiar que te hace sentir en comunidad desde que llegas. El primer día con un formato de presentaciones cortas (8 a 10 min) sobre un tema, otras reuniones descritas como No conferencia (Un Conferences) donde no hay charlas si no unos panelistas  que comentan sus experiencias y reciben retroalimentación constante de las personas presentes o atreves de las redes sociales. También los formatos de Meet Up donde las personas que comparten intereses similares se reúnen en una sesión. La idea central es lograr un ambiente que favorezca la amistad, el intercambio de experiencias y el trabajo colaborativo. El segundo día es con plenarias cortas con buen tiempo para discusión , incisivas preguntas de la moderadora y de la audiencia. Por ultimo es una de las reuniones que tienen en su estructura la etiqueta de "patients included" que veremos luego es algo muy especial. En la foto 2 se observa un aspecto general de las plenarias, en la 3 estoy con uno de los representantes de las asociaciones de pacientes , en este caso de Reumatología  (Creaky Joints) que tuvieron presentación oral y poster.

2. Comunidades On Line y Off Line son la misma: Una de las cosas que más me llama la atención es que al menos en este momento la comunidad en línea es una sola. Sólo en primer día de conferencia hubo casi 5000 tuits de parte de más de 1000 personas cuando en el salón no pasaban tal vez de 200. Muchas de las personas que seleccionaron información y compartieron con sus redes no estaban ni siquiera presentes. Yo ya había seguido por twitter este y otros eventos y no tenía la sensación de estar en algo desconocido para mi. Quizás la mayor diferencia frente al seguimiento On Line de este tipo de eventos está en conocer en persona o "desvirtualizar" a "los amigos del twitter" como dice  mi esposa.(Foto 4. Intercambio de tarjetas ). Aunque no tengo un estudio para mencionar, la idea que tienes de alguien que conozcas por algún tiempo en la red es bastante parecida a la que terminas teniendo al conocerlo en persona pero la relación de alguna forma se siente más personal una vez ocurre la "desvirtualizacion" 

3. Una comunidad hispanoparlante creciente e importante: Fue grato encontrar a una buena cantidad de hispano parlantes que son líderes en varios temas que desarrolla la social media a nivel global. Los aportes del Dr Rafael Grossman , venezolano que vive en USA como pionero de  uso en cirugía de las gafas de Google Glass , del Dr Homero Rivas, de origen mexicano y en Stanford como líderes de las iniciativas de eSalud de esa universidad, los de Ángel Gonzales, fundador de Ideagoras y miembro del Advisory Board" de Doctors 2.0 o Frederic Llordacs el CEO de Doctorialia un directorio médico online solo para destacar algunos miembros importantes de la comunidad son importantes a nivel global. Denise Silber organizadora del evento participo en estas reuniones y habla bastante bien el español. Podemos decir que la salud digital se habla también español. Durante el Meet Up desarrollamos unos puntos importantes que incluyen la necesidad de actuar más coordinadamente de difundir estos logros y aportes en las comunidades de nuestros países y de generar iniciativas similares en nuestro idioma.Si bien me sentí orgulloso de ser el único latinoamericano que vive en un país de la región que participo en este evento pero también un poco triste por que con tanta capacidad de innovación y perspectivas propias no le damos la importancia que merecen estos temas. Vengo con muchas ideas que ya se las iré contando. (Fotos 5 y 6 Meet up Spanish Unconference) 


4.Un ecosistema inteligente: Tanto doctors 2.0 como su evento gemelo en USA Stanford Medx incluyen una gama de actores dentro del público y como conferencistas que vienen de los más diversos sectores. Médicos, pacientes, industria farmacéutica, desarrolladores de aplicaciones, academia , modelos de negocios , iniciativas nuevas (Start-Ups) que los hacen eventos originales y únicos y verdaderos centros de pensamiento innovador que provienen de los más  diversos orígenes lo cual constituye eventos con una personalidad muy propia y en desarrollo. Evolutivamente se puede hablar de que estamos en presencia de unos innovadores o adoptadores tempranos que están escribiendo el marco de un campo con enorme potencial hacia el futuro a mediano y largo plazo. 
5. Una tareas pendientes: El tema central del evento era resaltando la evidencia. De hecho  se  intento mostrarlo por muchos de los conferencistas. Sin embargo aún hay camino por recorrer , muchas de las conferencias son basadas en experiencias personales más que en evidencias y las pocas que hay aún se pueden considerar preliminares. Por ejemplo las gafas de Google son muy interesantes (En la foto 7 Rafael Grossmann enseñándome el uso de las gafas) y tal vez la demostración de un check list antes de iniciar una cirugía por parte del cirujano es una aplicación útil que tiene futuro pero requiere evidencia. En la conferencia de "juegos serios" mostraron cuanto tiempo tardan en hacer un buen programa (Hasta dos años) y luego tienen un periodo de meses (6 aproximadamente) para lograr retorno de la inversión , algo que es muy difícil de engranar con estudios clínicos para demostrar su utilidad antes de sacarlo a la venta ya que el tiempo de investigación es usualmente mucho más largo (5 a 7 años). 

Desde mi punto de vista este tipo de eventos funcionan más bien como un centro de pensamiento para ideas que luego se van desarrollando. Se podría entonces esperar que  tengan tener varios tipos de estructuras o soportes, la de los exploradores para probar que parece funcionar y que no, la de los desarrolladores para seguir adaptando la tecnología a toda la cantidad de ideas que se generan en estos eventos y las de los académicos para estudiar lo que ocurre . En conclusión poder asistir a este evento fue una experiencia única en la cual pude desvirtualizar" muchas de las personas que he conocido a través de estos medios y que me permite decir con confianza que a través de ellos tal como lo he comentado varias, la social media se comporta como un verdadero sistema circulatorio que lleva conocimiento para todos los aprendices que están dispuestos a invertir una pequeña parte de su tiempo a cambio de muchos beneficios que brindan estos nuevos medios ya que nos hacen conocer más, aprender más, mejorar en muchas áreas y estar expuesto como nunca antes  a  ideas innovadoras de origen global. 
Las conversaciones de #doctors20 las registra la última foto. (foto 8) 
Como siempre , sus impresiones y comentarios son bienvenidos.  

martes, 3 de junio de 2014

¿Qué es y por qué nos debe interesar Doctors 2.0 ?

Doctors 2.0 and You 



Paris 3 de Junio 2014 

Se acerca la Copa del Mundo,clasificaron las mejores selecciones de fútbol  alrededor del mundo. Ahora llegarán a Brasil a disputarse el honor de ser los mejores. Acudirán los futbolistas, aficionados,periodistas,personajes etc que hacen parte de ese mundo en una evento que ocurre una vez casa 4 años. El resto de nosotros estaremos atentos mirando por TV y participando de esta fiesta global. De igual forma los médicos tenemos nuestras reuniones mundiales donde como peregrinos buscando un sito de veneración o aves buscando el cálido verano nos trasladamos grandes distancias a reunirnos con todos los de nuestra especie. 
En esta oportunidad es en Paris y en mi caso casi coinciden dos magnos eventos. Uno de mi especialidad , el Congreso Europeo de Reumatología (#Eular14) evento al cual he podido asistir desde hace varios años y que reúne lo más granado de la Reumatología mundial, juntó con el Congreso Americano y el Panamericano son parte del "Grand Slam" de la especialidad para utilizar otro término deportivo. El otro al que por primera vez asisto, es  inédito para mi de muchas formas y se denomina Doctors 2.0 and You y el evento del cual les quiero comentar en esta entrada.
Doctors 2.0 se ha calificado como "El evento internacional del cuidado de la salud, la social media , las aplicaciones médicas y la web 2.0". En la Cité Universitarie de Paris por  4to año consecutivo se reunirán los líderes de un nuevo campo que incluye a diferentes  representantes del sector salud  reuniendo a los médicos , pacientes, empresarios, pharma alrededor de la tecnología y la creciente Salud 2.0. De hecho este año el Congreso se centra sobre la salud digital , en concreto sobre como hacer la evaluación objetivad e la misma. Quiere responder la pregunta de que hemos aprendido y cuales son las áreas más prometedoras. 
Algunos temas son: 

Día 1 
Concurso de Star Ups 
Evaluando la Salud Conectada : Quantified Self y aplicaciones 
E pacientes y calidad de los datos 
Experiencia con los Google Glasses en salud 
Incorporando lo digital en la práctica médica diaria 
Relación Paciente a Paciente y Social Media 
Gamificacion y  "juegos serios"
Taller de e marketing para Pharma 
Curación de la Social Media 
Relaciones médico paciente en la red 
Pharma digital Estudio de casos 
Educando médicos en comunidades en línea 
Spanish Meet Up Unconference 
Blogging y nuevas herramientas 

Día 2  

Perspectiva desde los familiares de pacientes 
Las nuevas herramientas digitales
Integración de las gafas de Google en cirugía , perspectivas de cirujanos, pagadores e industria 
De los datos a la big data 
Campañas a través de Twitter 
relaciones entre médicos
Pharma y comunidades en línea
Cuantificando la autocuantificacion
Pharma digital
Hospitales, pacientes e investigación  de medicamentos
Mejores prácticas de salud en móviles
Utilidad de los cursos masivos On Line en móviles 
Los "juegos serios"  de salud 
Una mirada en el futuro de la salud digital

Como se intuye después de darle una rápida mirada al temario, es un evento donde convergen las visiones de los diferentes actores de la salud,los profesionales de la salud, los pacientes,los hospitales y pagadores entre otros,alrededor de los desarrollos tecnológicos de punta, con la firme convicción de que existen y se están desarrollando todas las herramientas necesarias para cambiar drásticamente la forma como se brinda el cuidado de la salud en la actualidad. Una verdadera lluvia de ideas, un "Think Thank"  o centro de pensamiento de la Salud 2.0. 
Será también para mi la oportunidad de conocer en persona a muchos de los líderes de la salud digital que sigo atentamente a través de las redes sociales desde hace tiempo y de los que les estaré comentando en otra entrada a medida que se desarrolle el evento. Además de asistir tendré la posibilidad de presentar un trabajo que fue aceptado para el concurso de posters (Foto 1) sobre   como utilizamos la plataforma que brinda Google + en la rotación de Reumatología donde mostráremos que somos líderes en educación en línea para estudiantes de medicina con plataformas de uso público y que tenemos una comunidad que se viene desarrollando con celeridad y propiedad  siendo  cada vez más consciente  del valor de estos nuevos medios y tecnologías.




También participare en la reunión con líderes de habla hispana que se hace por primera vez en una reunión especial (Spanish Meetup Unconference) y que muestra la importancia que vienen alcanzando estos medios en nuestra comunidad (Foto2) De hecho la motivación para estas entradas es socializar rápidamente estos avances y las visiones globales hacia  nuestras comunidades locales y regionales. 
La sensación es emocionante y aunque tal vez no sea tan interesante como un mundial de fútbol o asistir a la final de Roland Garros si puedo decir que para quienes tenemos pasión por la interacción de lo moderno y lo clásico   y  por el estudio de como afecta a nuestro campo todos estos desarrollos tecnológicos gozamos la convergencia propuesta por la visión tan dramática de cambio que engendra y representa. 






Estar estar acá en Paris presto a participar durante estos dos días de un verdadero laboratorio de innovación como el que propone Doctors 2.0 es un privilegio que no quiero dejar de compartir con todos Uds, quienes gentilmente leen este blog. Seguiré escribiendo entradas a medida que se desarrolle el evento ¿Qué les gustaría saber de Doctors 2.0 y de los temas propuestos? 








Quizás quieras leer 

http://hospitalpatient.com/health-care-social-media/07052-2 
The EVENT that is “Doctors 2.0 & You” in Paris, France
Posted on May 24, 2014 |

Web oficial Doctors 2.0 
Sitio web www.doctors20.com 


 

martes, 6 de mayo de 2014

Medicina Narrativa



Mi Padre me dejó una vez durante mi año rural a cargo de sus pacientes. Recuerdo que me toco asistir a una pequeñín con fiebre sin otro síntoma alguno al cual catalogué como virosis y prescribí el antipirético de turno.No cobré honorarios por que  consideré que el diagnostico había sido muy fácil y él con un tono adusto me recordó: “El ejercicio para saber que alguien tiene algo es exactamente el mismo que para saber que no lo tiene” y a continuación sentenció: “Por eso es que la gente tiene que ir con el médico, si fuera sencillo se trataran solos…” .

Hoy en día si me preguntan por una sola habilidad que debería adquirir un estudiante al pasar por los 5 años de carrera, en especial desde la segunda mitad creo que es aprender a hacer una buena historia clínica. Eso me dijeron muchos de mis profesores, ya hace muchos años,lo sigo repitiendo y entendiendo cada vez más. 
Una buena historia clínica es el secreto para adentrarnos en el mundo del paciente y extraer una información vital en su propio beneficio.Con frecuencia la diferencia entre un buen  o mal diagnóstico  (¿Buen o mal médico?) es la calidad de la historia clínica  y por supuesto el arte de tomarla. Una buena historia clínica pone a prueba varias de las habilidades que debe tener un buen galeno:  
  • La capacidad de observación de todo aquello que se dice pero también con frecuencia de lo que no se dice (tono, gestos etc)
  • La capacidad de obtener ordenadamente la información dando al mismo tiempo la suficiente libertad para que el paciente se exprese y nos cuente su historia.
  • La capacidad de describir apropiadamente los síntomas que refiere el paciente para ponerlos en contexto de la historia y lograr separar aquellos puntos que realmente importan de los que generan ruido o confusión y no aportan a la historia  
  • La capacidad de interpretar los síntomas y los hallazgos de la exploración para definir los posibles diagnósticos y prescribir o solicitar los estudios complementarios adecuados.
  • La capacidad de analizar críticamente la historia para tomar las conductas adecuadas y poderlas sustentar.  
  • La capacidad de poder explicar adecuadamente al paciente los hallazgos, lo que creemos , lo que pensamos hacer y discutir en conjunto la mejor conducta. Con frecuencia considerando al paciente como un todo que incluye el haber analizado sus creencias , temores y dudas entre otras cosas.
Todas estas acciones tomadas en conjunto hacen parte de lo que denominamos Acto Médico ¿Como reducir un acto en sí complejo a un tiempo definido de atención, prescribir algunas pruebas diagnósticas y recetar algún medicamento en solo 15 minutos cuando mucho?.
Con frecuencia después de un interrogatorio bien realizado, en algunas especialidades como reumatología,se podría con frecuencia realizar más del 90% de los diagnósticos.La exploración física contribuirá con 5% adicional y los exámenes complementarios posiblemente otro 5% (usualmente para más tranquilidad del paciente y a veces del mismo doctor).Por supuesto que habrá casos complejos que requieran mayores estudios, pero cualquier médico experimentado sabrá que esto será infrecuente.
Lo que termina siendo muy difícil de entender es que siendo esta actividad tan relevante y crucial en nuestro quehacer diario no se comprende por qué los sistemas de salud se han orientado por enfatizar la tecnología sobre la clínica, reduciendo o minimizando la importancia de lo que conocemos como el acto médico, desde el punto de vista relevancia, dinero y tiempo dentro del sistema. Los estudios complementarios y imágenes y medicamentos constituyen con frecuencia más del 80% del gasto en salud. ¿Cuanto dinero podríamos ahorrar con buenas historias clínicas?.
Creo que vale la pena resaltar la importancia de la Historia Clínica y las habilidades de comunicación que requiere este acto médico central en nuestra formación. 
Nuestros estudiantes con frecuencia tienen dificultades para tomar una apropiada historia, describirla , interpretarla y analizarla críticamente. Podríamos decir que su capacidad para contar las historias requiere una re-ingeniería que va más allá de saber cuales son desde el punto de vista semiológico  los componentes de una buena historia clínica
Al final la historia clínica es eso , una historia, y debe saberse contar.
Medicina Narrativa
A raíz de las preocupaciones que describo en la primera parte de la entrada hemos estado explorando el movimiento de la Medicina Narrativa creado hace ya varios años por la Dra Rita Charon de la Universidad de Columbia . En sus palabras la define así:  
(El resaltado es mío)
"Hemos aprendido que la Medicina Narrativa es la práctica clínica por parte de un médico, enfermero, trabajador social o capellán que está fortalecida por la capacidad de saber qué hacer con las historias que el paciente nos cuenta. Es necesario saber que en la clínica podemos capacitarnos para recibir esa historia. Las historias que nos cuentan los enfermos son historias muy complicadas. Algunas se cuentan con palabras, otras con silencios, algunas mediante las expresiones faciales o gestos, y también a través de los hallazgos físicos como el reborde duro del hígado o el pie equino. Nosotros, los receptores de esas historias, debemos estar capacitados para relacionar todo lo que se nos transmite y convertirlo en una “narrativa”. Los médicos, enfermeros o trabajadores sociales no adquieren esas capacidades en sus facultades, no aprenden a ser lectores,  intérpretes y a absorber esos signos. Eso es lo que creemos que puede aportar la Medicina Narrativa”
Según la Dra Charon, que lídera una maestría en Medicina Narrativa en la Universidad de Columbia, no adquirimos estas facultades en el tiempo normal de entrenamiento durante los años de facultad y que resalta que hay un método para capacitarnos y aprender a recibir las historias. Su programa utiliza lectura literaria,pintura,escritura entre otros para desarrollar estas habilidades comunicativas.
Creo que es la recuperación de las habilidades perdidas en presencia de menos tecnología y más observación. Si no es así lean la descripción de Thomas Sydenham de la Gota en el Siglo XVII
via @AngieBurgos 
Particularmente he encontrado que los nuevos medios tienen oportunidades increíbles para fortalecer la capacidad de contar historias .
Bien sea a través de un tuit como en esta descripción de una de mis estudiantes

MT “@LauBrando#rotreuma #HoyAprendi @carvicab Historia clinica. pic.twitter.com/98M6sYfYK2”/Esa es la idea #MedicinaNarrativa #GraciasGabo
— Carlo V Caballero MD (@carvicab) April 22, 2014

O A  través  de las imágenes
O de las descripciones de lo que ven en la rotación:
#HoyAprendi que los nodulos de Heberden en la Artrosis se sienten como unas pequeñas canicas. #RotReuma @carvicab pic.twitter.com/U8KMnbREUl
— Ines Pomarico Ramos (@InesPomarico) May 1, 2014

A través de herramientas como Storify donde precisamente se puede juntar la información para describirla contando historias como en el caso de esta que he construido con todo el material que compartimos en las dos semanas previas sobre Medicina Narrativa. También hemos utilizado la lectura como nuestro pequeño homenaje a Gabo (Gabriel Garcia Márquez), nuestro contador de historias por excelencia, leyendo fragmentos de el Amor en los Tiempos del Cólera (ver foto abajo).
Cuanta verdad en su frase de la historia es como se recuerda y no necesariamente como sucedió.Solo basta recordar cuantas historias diferentes puede contar un mismo paciente si no se tiene la paciencia y la técnica adecuada para extraer esa información.

Muy buena !!! “: Más de
La impresión que tengo (estamos trabajando en evaluar estas experiencias) es que además de que hace mas divertido el estudio y el aprendizaje los estudiantes van aprendiendo a escuchar mejor las historias, dan narraciones más ricas y estructuradas y mejora la experiencia global de nuestros pacientes que se sienten atendidos y escuchados. (Ver tuits abajo)

         #HoyAprendi Aprende a escuchar al paciente, el te dara la mayor parte de su diagnostico #rotreuma @carvicab @veroperalta14 @jpolania20
— Maria Isabel Raad (@MariRaad) May 3, 2014

Después de todos estos años tengo que decir una vez más que mi papá tenía la razón. El ejercicio diagnóstico a través de una historia clínica tiene igual complejidad tanto para saber lo que se tiene como lo que no se tiene.
En la facultad debemos aprender un método de una forma tan acertada que nos permita enfrentados una y otra vez ante miles de pacientes en nuestra vida laboral saber quien aqueja una dolencia de quien no la tiene, que es aquello preocupante de lo que no lo es, que exige un seguimiento de aquello que no lo requiere y qué será lo que realmente cuenta de aquello que solo distrae.
Si podemos aprender a contar historias, enriqueciendo nuestra capacidad de elaborar una buena historia clínica, creo entonces  que la Medicina Narrativa es un paso en la dirección correcta.¿Uds que creen? ¿Como podemos mejorar las historias clínicas?

Lecturas recomendadas 



Video Honoring the stories of illness: Charla TED (ver abajo)