La Artritis Reumatoide y su Tratamiento. La iniciativa T2T



           Con mis pacientes de la Universidad del Norte después de compartir sobre el T2T


La Artritis Reumatoide es una enfermedad crónica, generalizada que afecta las articulaciones y otros órganos produciendo  dolor e inflamación articular y la posibilidad de un daño articular persistente que puede llevar a una incapacidad parcial  o permanente.
En los últimos 20 años se ha producido muchísimos avances en su diagnóstico y tratamiento 
Que yo recuerdo puedo nombrar varios aspectos desde los días de mi Residencia en México bajo la supervisión de Donato Alarcon-Segovia (q.e.p.d)
  1. Se tenia mucha precaución con el uso del Metotrexate: La discusión sobre si necesitaba biopsia o no en el seguimiento de los pacientes era frecuente. Hoy en día el Metotrexate es el medicamento angular en el tratamiento de la Artritis Reumatoide. Se pueden dividir los pacientes en los que responden o no al Metotrexate. Sirve con los síntomas y retarda la la evolución de la enfermedad. Ha demostrado que los pacientes que lo toman tienen menor mortalidad global por la enfermedad y también por causas cardiovasculares. Tampoco se ha encontrado asociado a un exceso en infecciones en los pacientes y no se ha reportado un riesgo aumentado de cánceres como ocurre con otros medicamentos antirreumáticos. Finalmente muchos de los nuevos tratamientos requieren adicionar al Metotrexate para funcionar más eficientemente. Todas las guías (ver presentación abajo) lo incluyen como la primera elección del tratamiento y ha superado la prueba del tiempo. 
  2. Han aparecido nuevos medicamentos y estudios : La disponibilidad de tratamientos para la Artritis Reumatoide se ha incrementado sustancialmente. Desde los diseñados especificamente para la AR como la leflunomida hasta los agentes biológicos que han cambiado radicalmente el pronóstico de los pacientes. Hoy tenemos en la primera línea acompañando al Metotrexate a los llamados Medicamentos Modificadores del Curso de la Artritis Reumatoide (DMARDS) por sus siglas en Inglés y por que son capaces de modificar el curso natural de la enfermedad  como la Leflunomida (Arava) , la Sulfazalacina (Salazopyrin), Hidroxicloroquina (DMARD)  entre otros y los DMARDs biológicos.  También se ha avanzado en el diagnóstico y hoy se sabe que los pacientes que tienen el factor reumatoide positivo y en especial la presencia de Anticuerpos Anticitrulinas positivos tienen una enfermedad más severa y persistente que requiere un tratamiento apropiado temprano con un seguimiento más estricto y se ha introducido la ecografia musculoesqueletica en el diagnóstico ya que permite ¨ver¨más temprano las erosiones e inflamación y hacer un mejor tratamiento 
  3. Los DMARDs biológicos se caracterizan por bloquear diferentes moléculas que activan el sistema inmunologico provocando una eliminación de los síntomas y un retardo radiográfico de los efectos de la enfermedad. Son de primera línea por ser los más antiguos y que cuentan con mayor experiencia de uso como el Etanercept (Enbrel) , el Adalimumab (Humira)  o el Infliximab (Remicade) . Luego se han introducido una segundo grupo como el Rituximab (Mabthera)  y el Abatacept (Orencia) y una tercera línea como el Tozilizumab (Actemra), Golimumab (Simponi) y Cetrolizumab (Cimzia)  y han aparecido Biosimilares que se parecen a los originales sin ser identicos  como el Etanercept liofilizado (Etanar) y vienen más en producción. Su uso aunque muy efectivo no esta exento de riegos ya que pueden aumentar las infecciones en especial la tuberculosis por lo que siempre deben ser investigados con estudios como una Rx de Tórax o un PPD antes de iniciar el tratamiento. También se ha reportado otros riesgos como la aparición de cáncer como enfermedad desmielinizante  entre otros. Los beneficios de su uso sobrepasan los riesgos pero deben ser indicados y seguidos por médicos con experiencia en ellos como los Reumatólogos. 
  4. Nuevos usos de los Medicamentos: Se han investigado nuevas formas de utilizar los medicamentos.  Se dan más temprano en el curso de la enfermedad , se combinan más frecuentemente , a mayores dosis y en diferentes vías de administración. Así sabemos que el Metotrexate se puede llevar hasta 25 a 30 mg a la semana y que se puede combinar con la sulfazalacina y la hidroxiloroquina lo que llamamos triple esquema o puede acompañar a los biológicos. 
  5. Se ha precisado ciertos factores de riesgo: Hoy sabemos claramente que los pacientes con Artritis Reumatoide no deben fumar ya que esto lleva a la producción de Anticuerpos Antictrulinas y ha tener una enfermedad más persistente y agresiva. Hay indicios de que ciertas dietas como la Mediterránea o el consumo de Acidos grasos polinsaturados (Omega3)  pueden ayudar y que el consumir alcohol en pequeñas cantidades general no parece hacer daño a los pacientes con la enfermedad. 
  6. El seguimiento es diferente: Se hace más estricto , seguido , con ajustes frecuentes del tratamiento. Los pacientes deben conocer que es el HAQ o el DAS 28. Es decir podemos medir con un cuestionario de 20 preguntas antes de entrar a la consulta como se encuentra el paciente funcionalmente a través del HAQ. Los pacientes que tienen el HAQ más alto tienen mayor incapacidad funcional, requieren más medicinas para control , tienen mayores costos por su enfermedad y están en mayor riesgo de complicaciones e incluso la muerte cuando se compararan con los que tienen menores HAQs. Ya en la consulta el médico debe contarle sus articulaciones con dolor e inflamación y preguntarle como se ha sentido en el último mes para poder calcularle la actividad de la enfermedad en una escala de 0 a 10 donde se espera que este por debajo de 2.6 para llamarlo remisión ( Sin síntomas, sin dolor, inflamación y exámenes normales) ,. Si esta de 2.6 a 3.1 es actividad leve , de 3.2 a 5.1 moderada y más de 5.1 severa. Los pacientes con mayor actividad requieren mayores ajustes , seguimiento y cambios en la terapia y son los que están también en mayor riesgo con su enfermedad.
  7. El pronóstico ha cambiado: Como consecuencia de todo lo anterior el pronostico de una persona aquejada como Artritis Reumatoide ha mejorado muchísimo. Sin embargo aún hay problemas. No hay suficientes Reumatólogos disponibles para tratar a todos los pacientes, en muchos lugares dilatan o retardan las consultas a los pacientes, no son vistos por el reumatólogo o este no utiliza cuestionarios como el HAQ o evaluaciones como el DAS 28 para ver como esta la enfermedad del paciente y hacer un mejor seguimiento. Con frecuencia no hay tiempo suficiente para explicar todas estas y otras cosas más en una sola consulta y los pacientes ni sus médicos tienen el grado de compromiso que se requiere para salir adelante con una enfermedad como la Artritis Reumatoide.
¿Como podemos entonces mejorar el Tratamiento?


La iniciativa de Tratar por Objetivos es una iniciativa mundial que tiene 4 principios fundamentales que ha mi juicio cumplirlos hará que la mayoría de los pacientes tengan una evolución satisfactoria.
  1. El tratamiento de la AR debe ser basado en una decisión conjunta entre el paciente y su Reumatologo: Los pacientes deben ser tratados en lo posible siempre por Reumatologos por que es con quien mejor les va por el conocimiento de la enfermedad.. Los tratamientos deben ser discutidos en conjunto y Ud. no se debe ir de la consulta hasta que no tenga las cosas claras y este de acuerdo con su Dr. 
  2. La meta del tratamiento en maximizar la calidad de vida a largo plazo a través de u control de los síntomas , prevención del daño estructural (No daño en las radiografías) , normalización de la función y participación en las actividades sociales. En resumen tener un excelente calidad de vida que permita hacer todas las actividades diarias y un tratamiento que mantenga la enfermedad sin síntomas y en control al menos mientras se encuentra una cura definitiva por que hay que decirlo a la fecha no la hay. 
  3. Eliminar la inflamación es la mejor manera de lograr estos objetivos. Si podemos mantener al paciente sin inflamación y el paciente es consciente de los beneficios de esto entonces lograremos evitar que la enfermedad progrese y produzca un daño grave en la función o una incapacidad. 
  4. Aprender a Medir la capacidad funcional y la Actividad. Conocer el HAQ o el DAS 28 hacerlo, ir con médicos que lo practiquen , conocer sus progresos o problemas, hacer ajustes frecuentes del tratamiento de acuerdo a las conversaciones con su doctor ha demostrado claramente tener una mejor evolución del paciente y sus síntomas.

Una reflexión final para los Médicos es que  no olvidemos de que la comunicación apropiada con el paciente sigue siendo clave para lograr mejorías no solo en esta enfermedad si no en muchas otras. No perdamos esta comunicación de forma alguna. Me encantan los nuevos medios pero reuniones donde explicamos estos puntos a los pacientes en nuestro Hospital Universitario siempre son en exceso gratificantes (ver fotos) . 
Una recomendación para los pacientes es que busquen un buen doctor que se comunique con Uds. y sea competente.. Uds. deben  mantenerse  informados y preguntar y por que no cuestionar hasta que tengamos las cosas claras. Es su derecho y finalmente su enfermedad.  
Anexo al final una presentación con los puntos relevantes de la estrategia de tratar por objetivos 


                                    


Comentarios

Laury Daza dijo…
Me parece muy interesante la parte del blog que habla de la relación entre el habito de fumar y el progreso de la artritis reumatoide, pude leer que no solo porque leva a la producción de anticuerpos anticitrulinas lo que haría mas agresivo el curso de la enfermedad, si no que también el hecho de que el consumo habitual de tabaco es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento con anti-TNF más allá de 12 meses, produciendo una disminución de la capacidad de respuesta al tratamiento, según un estudio realizado por el Centro de Investigación y Desarrollo del Hospital Reumatológico Spenshult en Suecia.
Es muy interesante esta información, se expone de una forma clara los objetivos del tratamiento en los pacientes con artritis reumatoide, donde el tratamiento es basado en la decisión conjunta entre el medico y el paciente y donde la meta es maximizar la calidad de vida del paciente a largo plazo; pero algo que me parece fundamental es la reflexión final del escrito donde el autor recomienda no olvidar lo importante que es una comunicación apropiada con el paciente, lo cual es clave para la mejoría no solo de la artritis reumatoidea si no de cualquier otra enfermedad.
Javier Eljach dijo…
Muy buena la información prestada y me parece que en cierto modo hasta sencilla de entender para cualquier persona que se encuentre fuera del área médica, bastante claro acerca de los objetivos que se tener para el tratamiento de esta enfermedad. Quiero resaltar la importancia de los cambios que se han presentado en el tratamiento de la artritis reumatoidea que se nos menciona que por lo menos en los últimos 20 años se vió un cambio muy importante como es el uso del metrotexate que pasó de ser un medicamento que se usaba con mucha precacución a ser el medicamento de base en el tratamiento. Me llamó mucho la atención el hecho de que si se quiere tratar con DMARDS biológicos se tiene que Investigar con Rx de Tórax o una PPD si el paciente tiene alguna relación con la tuberculosis, no sabía que estos los podían a llegar a inmunosuprimir de tal manera y me quedó resuelto este interrogante ya que anteriormente me lo habían planteado varios compañeros y nunca supe responder a pesar que me pusieron la tarea ellos de investigar la relación entre el tratamiento de la artritis reumatoide con la tuberculosis.
El artículo me ha parecido interesante, ya que explica la evolución del tratamiento de la AR, de manera integral, pues no solo junta la medicación (evolución del uso de metrotexate a ser la primera línea de tratamiento de la AR y su combinación con la sulfazalacina y la hidrocloroquina en el triple esquema), de la cual es fundamental saber, sino que además plantea una serie de principios para mejorar el tratamiento del paciente reumático, resaltando la comunicación, y adquisición del conocimiento como base fundamental para mejorar la calidad de vida. La enseñanza del paciente acerca de su enfermedad y acerca de los cuestionarios que se le aplican, como el HAQ, hacen que este sea participe de su tratamiento, y esto sumado a la eliminación de la inflamación harán que su evolución sea satisfactoria.
Nicolle Diaz dijo…
Me parece que este artículo deja dos grandes conclusiones: 
1. Todo profesional de la salud debe estar actualizándose constantemente con respecto a los métodos diagnósticos, los tratamientos y otros aspectos de las enfermedades que manejan a diario en sus especialidades. Como vemos en esta publicación, han habido grandes cambios con respecto al abordaje de la artritis reumatoidea en las dos últimas décadas. Estas actualizaciones periódicas tienen como principal objetivo brindarles la mejor atención a los pacientes para que así tengan la mejor calidad de vida posible dadas sus enfermedades de base.
2. Como con cualquier patología, la AR tiene un tratamiento farmacológico y un tratamiento no farmacológico. Me parece excelente como este artículo abarca no solo los aspectos farmacológicos, introduciéndonos los nuevos fármacos que han surgido en el tratamiento de la ARM sino también la terapia no farmacológica, tales como la educación al paciente y los cambios en estilos de vida, dónde se resalta el abandono del tabaquismo. También me parece importante como resalta que hasta ahora no hay una cura para la enfermedad, sino ciertas medidas que alivian los síntomas y disminuyen la carga que a AR le impone al paciente. 
Anónimo dijo…
Este articulo nos hace ver el desarrollo que ha tenido la artritis reumatioidea, en cuanto a como debe tratarse, y como los medicamentos que antes se creían que podrían presentar efectos adversos mas graves que su efecto terapéutico hoy son el tratamiento angular de la artritis; y como nuevos medicamentos se están dando cabida para un mejor manejo como los medicamentos biológicos. Y como las diferentes técnicas para evaluar el funcionamiento del paciente con esta patología son de gran ayuda para el control de la enfermedad.
En fin, el paciente no es el único beneficiado por el desarrollo del tratamiento de la artritis reumatoide; sino el medico en calidad de aprendizaje e investigación y legado para sus colegas e estudiantes, para incentivar que podemos ir mas allá,para un mejor beneficio de nuestros pacientes en la obtención de mas información y como la podemos aplicar en nuestra practica clínica.
BELENCITA dijo…
Educar a nuestros pacientes respecto a su enfermedad, permitira que no le tema a su enfermedad y que con el tiempo se tengan la confianza de indentificar cuando algo no anda bien con su evolucion o con su tratamiento, y dar alerta a su tratante.
Considero que todo paciente, puede aprender respecto a su enfermedad, solo es cuestion de invertirles tiempo y mostrales los aspectos mas importantes de manera practica y sencilla, asi mismo lo cuidadores pueden aprender, No se necesita una instruccion muy especialidaza o muy especifica, solo se necesita un momento para explicarles.
andres rosas dijo…
Me parece muy interesante la informacion que nos ofrece el doctor, porque nos brinda la oportunidad de conocer de una forma mas sencilla la enfermedad,y todo lo que causa, como emplear un buen tratamiento para asi brindarle un bienestar a los pacientes que la padecen.
BELENCITA dijo…
Afortunadamente, cada vez mas las posibilidades terapueticas para la AR, es interesante como con el trascurso del tiempo aprenderemos de la experiencia de usarlas, asi como se describe el caso del metrotexate, los biologicos evolucionaran para q su uso sea de mayor beneficio de nuestros pacientes. Por el momento nustra obligacion es ofrendar al paciente, todas las posibilidades de tratamiento que tienen, orientado el uso del que mayor beneficio respresente.
Soraya Ortega dijo…
Es muy gratificante encontrar este tipo de artículos, en donde nos informan de datos muy específicos y muy importantes como es el tratamiento y el conocimiento general a tener en cuenta para el manejo de un paciente con AR , en el que se nota el compromiso y la calidad del autor por informar a toda la sociedad en general, sobre una enfermedad que aún se desconoce su causa.

Es interesante que por medio de años de estudios e investigaciones, no quizás, aun podamos dar cura a esta enfermedad autoinmune pero que si se le pueda dar a nuestro paciente un mejor tratamiento, en el que se pueda prolongar y mejorar la calidad de vida, mientras se pueda conseguir una cura definida de la AR.
karenth pacheco alvarez dijo…
esta información y nuevos métodos para el plan de tratamiento son los que le brindan al paciente una verdadera mejoría de su enfermedad , y solución a muchos de sus problemas , debemos adquirir la capacidad para poder orientar al paciente en su enfermedad y brindarle soluciones.
wilmar ortiz dijo…
Es realmente importante conocer de estas nuevas estrategias terapéuticas, pues son estas las que nos brindan la verdadera oportunidad de ayudar a mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. Es vital, resaltar como a evolucionado la medicina no solo en el diagnostico de las diferentes enfermedades sino también en el tratamiento por medio de la utilización de medicamentos que en su momento fueron dudosos pero hoy son piedras angulares de para tratar múltiples problemas, así como también es importante mencionar los frutos de todas las nuevas investigaciones y como estas representaran la medicina en el futuro ...

La medicina es una ciencia en constante movimiento por tan razón debemos también movilizarnos nosotros y conocer todas las nuevas herramientas para el desempeño optimo de nuestra carrera.
Andres dijo…
Luego de los avances en medicina a lo largo de los años, se ha dado en el punto con muchas enfermedades que hoy en día son muy comunes en cuanto a su tratamiento. Es por esto que con los medicamentos mas seguros y eficaces en combinación con otros medicamentos indicados mas las medidas que se deben tomar para cuidar de las enfermedad se hace de la reumatología cada vez mas precisa al tratamiento de las patologías que lo componen.

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