¿Tratar o no tratar 2 ...?

Decía el escritor argentino Martín Caparrós en un escrito para el New York Times que el el miedo se ha convertido en el factor ordenador de la sociedad global en la pandemia. Revisaba en quien se podia creer en esta época dominada por el miedo. Y a diferencia de otras èpocas y pandemias, acudir a los dioses y milagros para la salvación no ha sido suficiente y en ese a quien creerle sugiere,no sin razón, que el gran referente, la gran creencia, en estos días en que todas caen, debería ser la ciencia. Aún así la ciencia ha mostrado muchas inconsistencias durante la pandemia. Debates sobres los tapabocas (Que solo para algunos, que ahora es para todos), el modo de transmisión (Que por contacto cercano, que trasmisión por el aire), las medicinas (Que la hidroxicloroquina si, luego que no) solo por mencionar algunos. 

Caparrós intuye, y no le falta razón, es que creemos en la ciencia como si fuera una ciencia infalible como una religión pero nos recordaba que justo es todo lo contrario. La ciencia no está hecha para creer sino para dudar.  

En algo tenemos que creer y hechas estas aclaraciones en esta entrada intentaremos revisar cómo estamos frente al tratamientos del coronavirus a la fecha haciendo énfasis en las medicinas que son de alguna utilidad y conocemos hace mucho tiempo como reumatólogos.
Le pregunté a mi señora, ¿que dicen en los chats de "wasap" que sirve? Hierven en una ciudad cercana al "pico". Desafortunadamente es donde hay más desinformación, sobre información o mala información. Después de que me contará todo lo que se "recetan" y que me dijera como se están recomendando los tratamientos, decidí escribir la segunda parte de la entrada y revisar lo que dice la ciencia con enlaces verificables. Hice una selección:

• Remedios caseros: No podré sacar tiempo en la entrada para hablar de remedios caseros como ajo, cebolla, los clavitos de olor, agua de manzanilla, jengibre y otros remedios caseros. Ni tampoco las vitaminas (C, D ) y minerales  (Zinc , magnesio) por que no me alcanzaría el espacio y el potencial problema de su abuso y efectos adversos es limitado. Además no encuentro inconvenientes para su utilización suplementaria aunque algunos trabajos preliminares sugieren utilidad terapéutica incluso en fases avanzadas como con la vitamina C.

• Profilaxis: La profilaxis (tratamiento preventivo) lo revisé en la entrada anterior y como mencioné el tema no se puede dar por cerrado . Hay evidencia que indica que algunas personas con alto riesgo de exposición (Pre y post) se podrían beneficiar  de un tratamiento preventivo con antimaláricos ( hidroxicloroquina/cloroquina ) aunque el tratamiento debe ser individualizado. Sin embargo 2 estudios randomizados recientes (Julio 2020) pero con relativo poco número de pacientes y con limitaciones ( Ej no todos los pacientes tenían confirmación de la enfermedad, no era personal de alto riesgo para carga viral alta) en centros España  y Estados Unidos/Canadá han dado resultados negativos para la hidroxicloroquina en etapas tempranas.  

Hoy en día está claro que el COVID 19 en una enfermedad viral de compromiso sistémico que atraviesa por varias fases, inicialmente respiratorias que son sus vías de ingreso , superior (cavidad oral, nasal, laringe) y luego inferiores (pulmonar), seguidas de una activación activación del sistema inmune que lleva a la presentación de cuadros trombóticos y compromiso inflamatorio en sistema nerviosos central , corazón y otros órganos (riñones, hígado, tracto gastrointestinal,etc) para terminar con una falla multisistémica que lleva a la muerte. 
Las autopsias han encontrado que hay una deprivación temprana del oxígeno cerebral y formación de trombos que inicia temprano en el proceso lo cual tiene implicaciones muy claras en cómo deberíamos tratar la infección a los pacientes. Esta información se une a el reporte de trombos por megacariocitos y fibrina plaquetaria en el corazón, riñón, hígado así como los pulmones de los pacientes estudiados que parecerían ser la causa de la falla en múltiples organos de los pacientes con COVID. 
Tratar o no tratar el COVID es bastante controversial. No por que no se necesite hacerlo sino por la falta de evidencias contundentes. Unos sienten que tienen que esperar a que toda la información sea verificable, otros que mientras obtenemos toda esa información no es ético no "hacer algo". 
Me gusto mucho un artículo que propone un algoritmo de tratamiento teniendo en cuenta las fases que conocemos de la enfermedad en parte por que es italiano , uno de los sitios más afectados y con mayor experiencia y en parte porque propone a diferencia de muchos un abordaje multidisciplinario a el cuál le hice unas anotaciones personales. 
 (Al final referencias , ver gráfico). 

• Tratamiento en casa. Fase inicial: (Primera semana) Un tratamiento razonable que tenga en cuenta la fisiopatología podría ser en la primera semana los analgèsicos para el control de manifestaciones de fiebre , dolor y medicamentos que disminuyen la replicación viral como los antimaláricos (Cloroquina/hidroxicloroquina) y/o la ivermectina que podrían actuar sinérgicamente. Los antimaláricos inhibirían la entrada del virus a la célula huésped y la ivermectina disminuye la replicación viral. La ivermectina es poco tóxica pero se desconoce la dosis adecuada para inhibir la replicación del COVID en humanos. El paciente no tendrá síntomas de compromiso pulmonar bajo, solo estaría asintomático o con síntomas como fiebre, diarrea , astenia , conjuntivitis , anosmia (falta de olor) o ageusia (falta de sabor). El uso de aspirina profiláctica (evitar trombos) es un asunto no resuelto pero tendría sentido siempre y cuando las personas cumplan los criterios para su utilización. La cloroquina/hidroxicloroquina tendrían mayor utilidad en etapas más tempranas que en las que se ha estado utilizando.
• Hospitalización en piso . Fase 2 (Primera a segunda semana): En los que no están teniendo una respuesta clínica óptima que empiezan a tener alteraciones en los parámetros de laboratorio con linfopenia, aumento de la ferritina , dímero D, LDH , hipoxia leve debe iniciarse el tratamiento con suplementación de oxígeno (temprana) , continuar  hidroxicloroquina/cloroquina  (En varios estudio disminuye la mortalidad en hospitalizados, estudios recientes así lo avalan, ver en referencias al final), revisar antivirales (Remdesivir) y de acuerdo a la evolución considerar cuanto antes medicamentos que disminuyan la respuesta inmunitaria como el tocilizumab y los corticoides. La anticoagulación debe considerarse temprano desde esta fase.  Un estudio reciente demostró que la colchicina, otro conocido inmunomodulador usado en reumatología en gota y otras enfermedades, tiene un efecto positivo sobre los marcadores  de inflamación cardiaca de la enfermedad y puede tener una utilidad para evitar o modular la tormenta de citoquinas.
• Unidad de cuidados intensivos. Fase 3: Los principales soportes de la literatura en cuanto al tamaño y calidad de los estudios están en este grupo. La dexametasona en pacientes que sean candidatos y requieran ventilación ha demostrado que reduce la mortalidad y salva vidas. El remdesivir demostró que puede reducir el tiempo de hospitalización.  También hay evidencia con el uso de plasma convaleciente e intercambio de plasma acompañado de un soporte adecuado en la UCI. 

Les anexo la gráfica de esta reciente revisión del grupo multidisciplinario que incluyó a un reumatólogo entre sus miembros. 

En resumen si me preguntan sobre tratar o no tratar les diría que lo idea es evitar la exposición con las medidas conocidas y probadas de distanciamiento social , lavado de manos y uso de tapabocas. Si por cosas normales de una pandemia nos vemos claramente expuestos o tenemos que estar expuestos al virus tiene sentido aún en espera de pruebas contundentes, considerar un tratamiento profiláctico. Si por desgracia nos da el COVID (Evolución no predecible) debemos entender las fases, monitorizar y tratar tempranamente aquellos pacientes de mayor riesgo por la evolución con medicamentos con evidencia disponible y aplicar el sentido común desde el punto de vista fisiopatológico) mientras haya más información y las posibles vacunas estén a disposición.

Tiene razón Caparrós al preguntarse en quien creer y recordarnos que la ciencia no está hecha para creer sino para dudar. Aún así para tan poco tiempo de conocer una nueva enfermedad y con todas las limitaciones que esto puede tener no tengo duda que finalmente nos ayudará a resolver la encrucijada tal y como ya lo viene haciendo.

Por ahora lo normal es que ante la ausencia de evidencias contundentes es que se sigan escuchando opiniones  divergentes por lo cuál es imposible hacer recomendaciones generales que sirvan para todas las personas. Más que decir nada sirve o todo puede servir cada caso tiene que evaluarse individualmente y el riesgo/beneficio de cualquier tratamiento debe ser evaluado por un profesional a la luz de la evidencia, su experiencia y sentido común. Todos estos medicamentos tienen indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos.

¿Que le agregamos o quitamos a estos tratamientos? 
¿A los médicos que lean la entrada les pregunto como se tratarían?
A los pacientes ¿que harían si tiene un evento adverso grave a consecuencia de un medicamento que haya sido prescrito sin  suficiente soporte de la literatura? 
No se olviden de consultar un profesional de confianza. 

Nota: Reconocer que la información es dinámica y debe ir ajustandose a los hallazgos que vayan reportandose . También que muchas veces tenemos que tomar desiciones con diferentes niveles de evidencia y que aún teniendo la de mayor nivel ( Estudios randomizados, controlados y alateorizados) no todas las poblaciones son iguales y hay que revisar bien los criterios de inclusión y exclusión. 
Por último una invitación a quienes van teniendo experiencia en el tratamiento, es importante registrar los resultados y enviarlos a publicación para que puedan ser discutidos adecuadamente por la comunidad científica. Así es como funciona el método científico. 

Agregamos a esta entrada una conferencia en la Universidad del Norte sobre el tema de la perspectiva de los reumatólogos frente al tratamiento del COVID 19 al final con actualización a Julio 21 del 2020. ( Vide infra ) 

Más sobre el tema en :  Tratar o no tratar... (1)  ( profilaxis ) 


Referencias 

• Galluccio, F., Ergonenc, T., Garcia Martos, A. et al. Treatment algorithm for COVID-19: a multidisciplinary point of view. Clin Rheumatol 39, 2077–2084 (2020). https://doi.org/10.1007/s10067-020-05179-0

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7255973/pdf/10067_2020_Article_5179.pdf

• Treatment with Hydroxychloroquine, Azithromycin, and Combination in Patients Hospitalized with COVID-19
• 
  
• 
  
• 
  
• Samia Arshad
• Paul Kilgore
• Zohra S. Chaudhry
• William O’Neill
• Marcus Zervos
• Henry Ford COVID-19 Task Force 1
• 
  

July 01, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.06.099

• Mikami, T., Miyashita, H., Yamada, T. et al. Risk Factors for Mortality in Patients with COVID-19 in New York City. J GEN INTERN MED (2020). https://doi.org/10.1007/s11606-020-05983-z

Portada : Imagen libre para reutilización sin fines comerciales tomada de internet