Novedades del Congreso Americano de Reumatología 2011. Chicago
NOTICIAS ACR CHICAGO 2011 DE REUMATOLOGÍA
El Congreso Americano de Reumatología es la reunión mundial en conjunto con la de Eular más importante de la especialidad.
Practicar Biopsia a todos los pacientes, Indicar Hidroxicloroquina, indicar inhibidores de la ECA. Micofenolato mejor que Azatioprina para mantenimiento.
Todos los pacientes con evidencia clínica de enfermedad activa (renal) se les debe practicar biopsia y ser clasificados de acuerdo al International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification system. La monoterapia con azatioprina no se recomienda. Todos deben recibir hidroxicloroquina porque está demostrado que protege al riñón. Todos los que presenten proteinuria de por lo menos 0.5 g/d deben recibir inhibidores de la E.C.A o bloqueadores de los receptores de angiotensina. La TA debe mantenerse a 130/80 o menos. Todos los que presenten niveles de colesterol LDL sobre 100mg/dL deben recibir estatinas. Para la nefritis clase III/IV la terapia de inducción con Micofelonato (MFN) o ciclofosfamida son igualmente recomendadas. Pero el MFN (2 a 3 gramos/día durante 6 meses) es preferido para la raza negra e hispanos. Se puede emplear la dosis baja de inducción (ciclofosfamida) del régimen Lupus Europeo (500 mg IV ente cada 2 semanas por 6 semanas) para caucásicos o europeos o el régimen del National Institutes of Health (500 a 1000 mg/m2 mensual durante 6 meses). Estos regímenes dan resultados similares. Todos los pacientes deben recibir un bolo de esteroides durante tres días, seguido de prednisona 0.5 a 1.0 mg/Kg/día y luego reducir a la dosis menor permitida por el paciente. Los que no respondan a un régimen de inducción deben ser pasados al otro. Sólo si fallan ambos se debe recurrir al rituximab o a tacrolimus y ciclosporina. Varios estudios han demostrado los efectos beneficiosos del rituximab en nefritis lúpica (aún no aprobado por el FDA para ese uso). Los que respondan a los regímenes de inducción se deben mantener en MFN (1 a 2 g/día) o azatioprina (2 mg/kg/día). En estudio del NEJM de noviembre 2011, se reporta que el MFN es muy superior a la azatioprina. Los clase V (membranosa) deben comenzar con MFN (2 a 3 g/día durante 6 meses, más prednisona 0.5 mg/kg/día durante 6 meses. Si mejoran se deben mantener con MFN o azatioprina. Si no mejoran deben recibir ciclofosfamida (500 o 1000 mg/m2 mensual por 6 meses), más bolos de esteroides seguido de prednisona (0.5 a 1.0 mg/día). Se trata de guías, cada paciente debe ser evaluado individualmente. (Conferencia magistral).
BIOLÓGICOS
En múltiples estudios se confirma los buenos resultados de los 4 biológicos más conocidos y en uso en Venezuela. Los anti TNF no provocan más infecciones que los DMARDS. Este trabajo (bien realizado) se llevó a cabo (durante 9 años) en una población de escasos recursos y se compararon los 3 anti TNF más utilizados, contra sulfasalazina, hidroxicloroquina y leflunomida. 10484 pacientes AR (40% recibían Mtx), 2323 con enfermedad inflamatoria intestinal y 3215 con psoriasis. La mitad de cada grupo recibía anti TNF y la otra mitad los DMARDS mencionados. No hubo mucha diferencia en infecciones. Los que recibían esteroides a altas dosis se infectaban más. En otro estudio, la respuesta clínica a los biológicos: abatacept, adalimumab, etanercept e infliximab, resultó similar (Abstracto 2223). El Golimumab Simponi® de Janssen, próximo a comercializarse en el país (anti TNF-α por vía subcutánea, una vez al mes) debe indicarse junto con Mtx en AR (disminuye la formación de autoanticuerpos). En los estudios de artritis psoriásica y espondiloartritis, el Mtx no influyó en la eficacia clínica ni en la seguridad de este producto. A continuación algunos detalles:Adalimumab Humira® de Abbott (32 abstractos).Si se descontinúa Ad en AR precoz (después de conseguir remisión) los pacientes recaen (Abstracto 1697). ¿Y qué esperaban que ocurriera? Los pacientes con ciática tratados con Ad requirieron menor número de cirugías, pero aún no se ha podido demostrar la utilidad de los anti TNF en esta patología (Ann. Rheum Dis octubre 2011).
Es probable que algunos de los que respondieron no eran ciáticas sino sacroiliítis. El Ad mejora el dolor de la artritis psoriásica, pero la resonancia magnética continúa mostrando sinovitis activa (Abs.953). No pasa nada con los niños de las embarazadas que recibieron Ad accidentalmente. Abatacept Orencia® de Bristol Myers Squibb (32 abstractos).Ab resultó el medicamento biológico que menos riesgos de infecciones presentó. De todos modos, se hace mandatorio ordenar todos los estudios previos que se realizan para descartar infección con el uso de anti TNF. Basado en los primeros estudios clínicos, es aconsejable tener precaución en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). El producto contiene maltosa lo cual puede resultar en falsas elevaciones de glicemia el día de la infusión si se emplea sistemas de monitoreo que reaccionen con la maltosa. Muchos trabajos mostraron la eficacia y la seguridad en AR, así como la inocuidad del cambio de un biológico anterior por Ab. Específicamente el pase de Rituximab a Ab no provoca consecuencias negativos (Abs. 2234). Muchos trabajos mostraron la eficacia y seguridad de la vía subcutánea. El FDA aprobó en agosto 2011, el uso de esta vía y varios estudios han confirmado su eficacia (Arthritis Rheum. Octubre 2011;63:2854). No se logró demostrar que el aumento de la dosis de Ab mejore su rendimiento (Abs 1221). Un estudio piloto de Ab en esclerodermia requiere confirmación de la eficacia con mayor número de pacientes (Abs.707).
El Ab en AR no logró reducir la rigidez carotidea a los 6 meses de tratamiento, sin embargo, mejoró el perfil lipídico (Abs.1254). Ocho pacientes con hepatitis B crónica (y tratados con antivirales) que recibieron Ab no tuvieron problemas (Abs. 2238). El tratamiento de la nefritis lúpica con Ab (acompañados de otros medicamentos) no ha dado resultados convincentes (Abs. 2469 y 2474).Etanercept Enbrel® de Pfizer (36 abstractos) Se hace seguimiento de 292 niños con artritis idiopática juvenil (18% variedad Still), 37% recibían esteroides, 89% Mtx. A los 15 meses, 69% había logrado descontinuar esteroides y 42% Mtx. Un tercio estaba en remisión (y sin recibir tratamiento), 1/3 mostró pobre respuesta y 1/3 respuesta intermedia. 119 sufrieron una infección o efecto serio. 61 descontinuaron el Et: 44 por falta de eficacia, 13 por efectos adversos y 4 por remisión (pero tres recayeron al descontinuar el Et) (Abstract 258). Moraleja: no se puede descontinuar los anti TNF.
El uso de Et se asocia a baja incidencia de infarto del miocardio y de cáncer (Abs.1233). La dosis de Et puede reducirse a la mitad en los respondedores AR y les va tan bien como a los que reciben dosis completa (al año). (Abstracto L-1).Infliximab. Remicade® de Janssen (43 abstractos)La enfermedad orbitaria recalcitrante responde a IF (Abs.1046). Y también, los tumores de células gigantes de la sinovial (utilizando infiltración articular de IF previa sinovectomía). Normalmente la recidiva del tumor es alta con el uso único de cirugía (Abs 1047). Igual buena respuesta se obtiene en Takayasu (Abs 1500), policondritis recidivante (Abs. 1957), sarcoidosis pulmonar y extrapulmonar refractaria al tratamiento (Abs. 1975). El IF logra modificar la rigidez carotidea en AR a los 12 meses (Abs 2249). Rituximab Mabthera® de Roche (49 abstractos)Si la AR responde a un ciclo de 2x1Gr, responderá a los 6 meses a ciclos de 1x1Gr (Abs. 452). 500mgx2 o 1000mgx2 da iguales resultados en AR (Abs.1645 y 2221). Setenta y dos esclerodermia (estudio EUSTAR) ofrecieron “signos positivos de eficacia potencial” con Ritux (Abst. 702 y 1448). El Ritux no es de utilidad en policondritis recidivante (Abs.1957). Definitivamente, valores bajos de IgG sérica después del tratamiento, predicen infecciones futuras. Se debe ordenar IgG después de cada ciclo (Abs. 1641). A quienes no se les redujo el factor reumatoide no les fue tan bien con Ritux en AR (Abs.2225).Tocilizumab Actemra® de Roche (41 abstractos).TZ resultó efectivo como monoterapia sin necesidad de agregar Mtx en AR: utilizando la resonancia magnética (sistema RAMRIS), el DAS28 y la PCR, se demostró que el uso de Mtx no era necesario. Esto es importante para los que no toleren Mtx. (Abs. 434). No se logró comprobar que el TZ en AR provocara reparación completa de la erosión ósea (Abs. 1615). El TZ demostró efectividad en AR refractaria a otros biológicos (Abs. 952). Sólo la edad avanzada y antecedentes de cardiopatía resultaron factores de riesgo para sufrir eventos cardiovasculares importantes en AR tratados con TZ. Los que no respondían al tratamiento también tuvieron mayor riesgo (obvio). Muy importante fue el hallazgo de que no hubo relación entre la aparición de estos eventos con los cambios en los lípidos (ha sido motivo de gran preocupación Abst. 1642)
En una revisión de 4000 pacientes tratados con TZ (promedio 3.6 años) los efectos colaterales no fueron importantes (Abs. 2217). Si no hay respuesta al TZ a la dosis iniciada, se puede incrementar (4, 6 y 16 mg) y obtener mejoría (Abs.2219). Muy buenos resultados en artritis idiopática juvenil. Se logró bajar dosis de esteroides, prolongar el tiempo de inyección y lograr descontinuar el TZ en 23% de los niños (a los 5 años), y 38% a los 6 años (Abs. 267 y 2621). Se utilizó para el tratamiento de los dolores articulares de la esclerodermia (no para la piel) con buenos resultados (Abs.1462), y en arteritis de Takayasu (Abs. 1504-5). La infusión se puede “pasar” en 30 minutos (contra una hora que es lo habitual) y no ocurre nada (Abs.872).
Tofacitinib de Pfizer efectivo en AREstudio Fase III que incluye 399 pacientes AR refractarios a otros biológicos (casi la mitad de los enfermos), demostró a los 6 meses de tratamiento los siguientes resultados: ACR50 de 37% y ACR70 de 16% con efectos colaterales igual que el placebo. Todos en Mtx. (Hasta marzo 2011, este producto se conocía comoTasocitnib). Es un potente inhibidor selectivo de la enzima JAK-3 que controla las vías de señalización intracelulares JAK-STAT de las citocinas inflamatorias IL-2, IL-4, IL-7, IL-15 y IL-21. También actúa sobre JAK-1 y JAK-2. Estudios Fase III (EULAR LONDRES 2011) mostraron resultados ACR50 de 39% y ACR70 de 20%. La ventaja es la administración por vía oral BID. Saldrá al mercado en el año 2013. En un estudio Fase II mostro aumento de LDL y HDL, así como neutropenia. En abril 2011, cuatro pacientes murieron al comenzar el estudio con Tofacitinib, Pfizer informó que tan sólo uno de las muertes estaba relacionada con el medicamento. También está siendo evaluado como posible tratamiento para la psoriasis, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y trasplante de órganos sólidos. Otros inhibidores de JAK en camino son: INCB-28050 Eli Lilly y VX-509 de Vertex.
OTRAS ENFERMEDADES
Altas dosis de vitamina D para el tratamiento del LES24 pacientes LES con poca o ninguna actividad de la enfermedad y con niveles bajos de vitamina D recibieron 100.000 UI una vez por semana durante 4 semanas y después la misma dosis mensual durante 6 meses. Se logró modificar la disfunción inmunológica y no hubo problemas con el calcio. No se menciona si hubo mejoría clínica. La vitamina D se ha puesto de moda. Además de la relación con las patologías clásicas, se ha asociado con el crecimiento celular, la inmunidad y mecanismos antiinflamatorias. También con dolor muscular, debilidad y caídas. Datos sobre el RaynaudLa fase “blanca” significa isquemia y es la peligrosa para la formación de úlceras. La fase “azul” indica vasoespasmo que no produce infarto cutáneo. Los ataques dolorosos requieren tratamiento inmediato. Los dedos más afectados son el índice y el medio. Cuando el ataque va más allá de la interfalángica proximal o metacarpofalángica indica Raynaud secundario o enfermedad de grandes vasos. El mejor tratamiento es el calor, seguido de calcio antagonistas (amlodipina). Los inhibidores de E:C:A. pueden no ser efectivos; los antagonistas de los receptores de angiotensina sí son efectivos. El uso de sildenafil es controversial (puede resultar útil en caso de Raynaud severo cuando se une a un calcio antagonista). El bosentan está indicado sólo en caso de ulceraciones digitales, no tiene efecto sobre el Raynaud propiamente. La formación ósea es superior con Ranelato de estroncio que con AlendronatoLa “formación ósea” se basa en la “superficie de mineralización ósea”. 268 mujeres posmenopaúsicas recibieron estos medicamentos durante 12 meses. Resultados: la formación ósea fue de 4.91% para el ranelato comparado con 0.28% para alendronato. (Chavassieux P et al. Osteoporos Int. 2011;22(Suppl 1):S104). Lo importante es trasladar estos resultados al lenguaje de las fracturas, que es lo que realmente vale. Canakinumab Ilaris® de Novartis para Still de la (artritis idiopática juvenil)De 177 niños con AIJ, 45% pudieron bajar las dosis de esteroides. Estos datos servirán para pedir autorización para el uso de esta droga en AIJ.Se trata de un anticuerpo monoclonal humano dirigido exclusivamente contra la IL-1β. Se ha mostrado eficaz para el control de los ataques agudos de gota y en el esparcimiento de las crisis (60% de mejoría), pero no ha recibido aprobación del FDA para esta indicación debido al riesgo de infecciones graves (1.7%) y el aumento en los triglicéridos y ácido úrico sérico. Además la mejoría es sintomática sin cambiar la historia natural de la enfermedad. Tiene aprobación para uso en los síndromes autoinflamatorios por frío y el Muckle-Wells desde el año 2009. Otras anti IL-1 son: Anakinra, IL-1 TRAP y G 108.¿Y la Diacereína Artrodar® de Leti es una anti IL-1?Sí, la diacereína inhibe in vitro, la síntesis de la IL-1β en la sinovia de la osteoartritis de humanos, así como los receptores IL-1 de los condrocitos. Su efecto es lento, moderado y local, no influye de manera sistémica sobre los valores de la IL-1 sérica.Misceláneos La prevalencia de osteoartritis (rodillas) aumentó en la última década. La dieta (pérdida de peso) y el ejercicio mejoran el dolor pero no la progresión de la artrosis de rodillas. La contaminación ambiental, la poca escolaridad y la pobreza predisponen a la AR (eso se sabe hace mucho tiempo). El embarazo no perjudica cuando la mujer lúpica está controlada (más conocido aún). Las mujeres AR (aún las menores de 50 años) sufren más fracturas (no se sabe la causa). Igual ocurre con la osteoartritis de rodillas (aquí la causa es obvia). La Dual-energy computed tomography (DECT), utilizada por los urólogos para diferenciar cálculos de ácido úrico de los de calcio, sirve para detectar los casos dudosos de gota. Vale la pena para casos dudosos de tofos.
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