El Gran Debate entre la Terapia Triple y los Biológicos ¿Una Controversia de la Vieja contra la Nueva Escuela ?

Is cheap, old-school Triple Therapy as good as Biologic Therapy in #Rheum RA? #rheumedu http://t.co/5dXhGvlWwu
— Dr Irwin Lim (@_connectedcare) June 27, 2013

Una de las sesiones más esperadas por todos los Reumatologos a nivel mundial fue el Gran Debate entre la Terapia Triple defendida por el estadounidense James O Dell y La terapia biológica defendida por el sueco Ronald Van Vollenhoven durante el reciente Congreso Americano de Reumatologia 2013 en San Diego (Buscar #ACR13 en twitter ).  Y es que el artículo publicado en NEJM en junio de este año parece poner el dedo en la llaga frente a la efectividad real de los biológicos cuando se comparan con las terapias tradicionales.

Ya previamente uno de mis colegas de la red de reumatólogos en twitter, el australiano +IrwinLim en un sugerente titular y entrada me hizo caer en cuenta que además de la discusión de costos y efectividad podría haber una controversia generacional en la utilización de estas terapias. En pocas palabras, Irwin sugiere muy elegantemente que el aferrarnos a la terapia tradicional, es quedarnos fijados al pasado cuando los nuevos medicamentos son con mucho, más efectivos que los anteriores. Y tal vez no le falta razón a él y a todos aquellos que practican la reumatología desde los últimos 10 años y se han formado y practicado profesionalmente en este escenario de medicamentos biotecnológicos.

Durante la esperada controversia y contra todo pronóstico , O Dell pareció ganar con mucha ventaja el debate. La cifra de 887000 dólares por QALY pareció muy alta para todo el mundo que representaba las economías más sólidas del mundo, además la metáfora de comparar al reumatólogo con un malabarista que equilibra tres bolitas para sostener la terapia de nuestros pacientes con AR fue muy efectiva desde el punto de vista de la comunicación. Cada bola corresponde a una característica de los medicamentos como la efectividad, los efectos adversos y el costo y representa el equilibrio y balance que hay que tener para no dejarlas caer.Van Vollenhoven por el contrario cree que los médicos no tendríamos que preocuparnos por los costos ya que nuestro problema es el paciente y deberíamos concentrarnos en los aspectos inherentes a la terapia sin tener en cuenta el entorno en que se prescribe. En los países desarrollados solo el 1% reciben terapia triple.

Ahora, más allá de este debate dado en los escenarios del primer mundo ¿Qué podemos decir los latinoamericanos el mismo debate?. Reconozco que tengo el sesgo de utilizar con frecuencia la terapia triple antes de alegremente prescribir un biológico. Si alguien sabe de malabares somos nosotros ,solo basta salir a cualquier esquina en nuestros países (Ver foto)  

Hay varias razones por las cuales me parece que en todo paciente con AR debería intentarse con convicción una terapia triple adecuada antes de pensar en los biológicos . Esta es la evidencia

• El control estricto ayuda independiente de la terapia escogida: Se ha demostrado que una terapia con controles periódicos independientemente de cual sea el medicamento administrado es adecuada para los pacientes con AR. Schoels, Monika et al. "Evidence for treating rheumatoid arthritis to target: results of a systematic literature search." Annals of the Rheumatic Diseases 69.4 (2010): 638-643.
• El Metotrexato tiene ventajas únicas: El Metotrexate ha sido comparado en todos los estudios con las nuevas terapias y ha demostrado que mejora la sobrevida y que con dosis ajustadas se tiene una excelente respuesta. Los médicos y pacientes  deberían pensarlo muy bien antes de suspender este medicamento que tiene efectos comprobados sobre el control de la enfermedad con baja tasa de complicaciones y facilidad de uso. Todos los otros medicamentos modificadores no tienen la misma evidencia. Hernandez-Baldizon, Samuel. "¿ Cómo hacer buen uso del metotrexato en artritis reumatoide?." Reumatología Clínica 8.1 (2012): 42-45.
• La monoterapia aun no es posible es la mayoría de los casos: Con excepción del Tocilizumab, y ojo que los datos no muestran diferencias gigantescas , ningún otro biológico ha demostrado ser superior solo que cuando se combina con Metotrexate
• Las causas de las activaciones son muy variadas: La mayoría de las activaciones se dan por suspensión de los medicamentos o mala toma de los mismos, sólo un 10% están relacionados con la propia actividad de la enfermedad.(Datos propios).Pero pueden revisar también lo que dicen los pacientes y como la definición que tenemos de reactivación dista de ser la apropiada.    Hewlett, Sarah et al. "‘I’m hurting, I want to kill myself’: rheumatoid arthritis flare is more than a high joint count—an international patient perspective on flare where medical help is sought." Rheumatology 51.1 (2012): 69-76.
• El paradigma de la destrucción articular, por encima del daño funcional es el único punto que parece favorecer definitivamente a los biológicos que por su mecanismo de acción actúan directamente sobre la destrucción ósea (inhiben la activación de osteoclastos y la resorción ósea . En la vida real , fuera de los estudios clínicos muy pocos reumatólogos llevan un control estricto de la evolución radiológica que requiere evaluaciones que duran un tiempo que no se tiene en la consulta  
• El daño funcional como medida de desenlace reta la destrucción articular como paradigma : Medida por Clinimetria con cuestionarios de auto evaluación como el HAQ es sencilla de medir y ha correlacionado con sobrevida, menores costos, menos hospitalizaciones y mejor desenlace. Los biológicos no son superiores en este aspecto. Castrejón, I, and T Pincus. "Patient self-report outcomes to guide a treat-to-target strategy in clinical trials and usual clinical care of rheumatoid arthritis." Clinical and Experimental Rheumatology-Incl Supplements 30.4 (2012): S50.

Tal vez para los médicos del primer mundo este sea un debate intelectual al que se han visto abocados por la crisis de la economía que hay en el primer mundo. Yo creo que para nosotros no debería haber debate. Para mi es muy claro. Todo paciente debe tener un buen tratamiento y seguimiento con las terapias tradicionales, no solo porque es menos costoso si no por qué es efectivo. Tanto el médico como los pacientes deberían estar preocupados si pierden la opción del Metotrexato que un medicamento probado en el tiempo , accesible y de bajo costo.

Yo no creo que sea un debate de escuelas ,creo los médicos jóvenes deberían preocuparse por entender que los pacientes con Artritis no tienenla enfermedad un día , una semana o un año.La enfermedad afecta a nuestros pacientes a lo largo de la vida. Medidas racionales como una buena educación , discusión conjunta de las mejores opciones para ese caso particular (Tengo muchos pacientes que bien informados sobre la terapia standard vs un biológico prefieren iniciar con la terapia standard ) , un seguimiento apropiado de acuerdo a los estándares actuales y un evaluación integral de la enfermedad (aspectos físicos , psicológicos , comorbilidad es etc) son tan efectivos o incluso más que la terapia más costosa. Una terapia integral y un tratamiento basado en la genómica (medicina personalizada) son mejores ideas que las que empleamos en la actualidad.

Tampoco hay que confundirse. Claramente hay un porcentaje significativo de pacientes que aún así le demos el mejor tratamiento integral van a persistir con una enfermedad activa que va a requerir un biológico . No necesitamos tantos algoritmos. Solo un poco de sentido común. Si el paciente no responde con la terapia triple entonces tendremos que iniciar un biológico. Después de aclarar esto vendrá el siguiente debate sobre cual de todos los disponibles y cual será la primera la primera, segunda y tercera elección. Ninguno de los que venden estos productos quiere estar del 4to lugar hacia arriba pero la lista va por 9 sin contar los Biosimilares. Le escuche a Mario Cardiel, reumatólogo epidemiológo, muy conocido por todos en América latina ,en una reciente charla en que compartimos ponencias que estamos en una era donde ¨probablemente tenemos más medicinas que pacientes en el momento actual¨.  Pero este tema lo abordare en una entrada futura.

Con respecto al debate, estoy con O Dell, sobre el equilibrio y malabares  que a debe hacer  un buen clínico , sea de la nueva o vieja escuela, para tener en cuenta la efectividad comprobada ya que estamos brindando una terapia con adecuado soporte científico y beneficios comprobados, con efectos colaterales manejables y un costo razonable comparado con el beneficio ya que todos de una u otra manera pagamos (aumentos en los seguros, impuestos, crisis económicas) el costo de los medicamentos.

Lo que de veras lamento es que el debate no salga de nosotros los latinoamericanos . Basta ver como las guías que hacemos a lo largo del continente, repiten sin mucho análisis o aporte propio verdades incompletas o a medias. O replican los intereses de aquellos a quienes no les gusta mucho que pensemos. Es una lástima que en estos debates sobre cosas en los que deberíamos ser expertos seamos unos "observadores inocentes" y no le aportemos al primer mundo una perspectiva necesaria sobre cómo se deberían manejar las cosas cuando no sobran los recursos pero abunda la inteligencia. ¿Y tu que opinas?

Recomendado: El resumen del debate en Storify

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