Covid 19 y las Enfermedad Reumáticas



Una de las mayores sorpresas ha sido la increíble conexión entre el Covid y las Enfermedades Autoinmunes. En esta entrada quiero revisar un poco los conceptos que se están aprendiendo y cómo puede afectar o no el sistema inmunológico y los pacientes que tienen alguna condición autoinmune, en especial las reumáticas.
El Covid19 a pesar de ser  una enfermedad viral, es asintomática o de síntomas leves en el 85% de las personas. El otro 15 por ciento tienen síntomas severos (10%) y complicaciones que requieren una unidad de cuidados intensivos (5%) cuyo número de pacientes afectados tiene en jaque los sistemas de salud del mundo y el causante de la mortalidad asociada a la enfermedad 
(Fig 1)


Se ha ido demostrando que después de la fase de infección por el virus parece llegar un momento en que se desarrolla una activación del sistema de defensas del organismo y ocurre una “tormenta de citoquinas” que lleva a las complicaciones de la enfermedad. Debido a lo anterior se han utilizado terapias dirigidas a controlar la “carga viral” / disrupción de la replicación del SARS-Cov-2 ( Antivirales) y otras a controlar la activación del sistema inmunológico y las citoquinas (Inmunomoduladoras)  siendo algunos de estos medicamentos los que usamos con frecuencia en los pacientes con enfermedad reumática. (fig 2)


La cloroquina y la hidroxicloroquina , conocidos antimaláricos y antirreumáticos ya se venía utilizando teniendo en cuenta estudios experimentales y alguna experiencia con pacientes. Parece que el mecanismo de acción sería inhibiendo la replicación del virus . El anuncio de Donald Trump de este tratamiento como “milagroso” por parte  suya ha generó una gran controversia por saltarse los procesos requeridos de investigación como producto de la desesperación ante los números de la pandemia que se vienen manejando y se proyectan en los Estado Unidos.
Los italianos con gran experiencia manejando estos pacientes, consideran que  posible abordar a los pacientes con Covid 19 con una secuencia de terapias,  iniciando con los antimaláricos (Tratamiento temprano después de una exposición) (Figura 3) y luego  creen que pueda haber una “ventana de oportunidad” donde pueden tener utilidad el Tocilizumab y otras (anakinra o las pequeñas moléculas como los JACKs) que puedan controlar  la tormenta de citoquinas ya que se sabe que que bloquean la producción de las mismas  (Ej Interleucina 6) .

Estos no son los únicos medicamentos. Incluso en la misma Italia y Canadá se han iniciado protocolos con otras medicinas conocidas con efectos moduladores como la Colchicina (Treatment with COLchicine of patients affected by COVID-19: a Pilot Study – COLVID-19)  , entre muchas.  

Es muy posible que mientras de encuentre una vacuna u otro tratamiento específico estos sean los tratamientos de elección y lo que viene indicando la experiencia con los mismos a pesar de que no hay unidad de criterios entre los especialistas. La hidroxicloroquina ha sido aprobada de emergencia para tratamiento de pacientes hospitalizados por la FDA

Como una consecuencia negativa ha ocasionado el desabastecimiento de estos medicamentos y puesto en peligro los tratamientos de rutina que reciben muchos pacientes con lupus , artritis reumatoide y otras enfermedades reumáticas. Ante esta situación la comunidad de reumatólogos del mundo ha ido tomando varias acciones para apoyar a nuestros pacientes en esta crisis. Las asociaciones científicas de cada país  y la Liga Panamericana de Reumatología deben estar atentos para que se tenga el abastecimiento necesario de los pacientes que toman estas medicinas que podrían ser utilizadas en la crisis del Coronavirus .
Hasta el momento no se ha demostrado que los pacientes reumáticos tengan un mayor riesgo que la población general frente al COVID cosa que puede estar explicada por que su sistema inmune a consecuencia de las enfermedad de base y las medicinas no es capaz de montar la tormenta inflamatoria que mencionamos antes. Los pacientes deben seguir todas recomendaciones de distanciamiento social y lavado de manos que recomiendan las autoridades.

Teniendo en cuenta que es posible que haya limitación de estas medicinas hay que consultar con su reumatólogo para hacer un ajuste de dosis y optimizar el tratamiento.La vida media de estos productos es larga y es posible que no hay una reactivación inmediata. Tampoco deben abandonar sus tratamientos pero es una buena ocasión para revisar y optimizar los tratamientos e irlos ajustando de acuerdo a la evolución.
Se inició un proyecto global de la llamada Global Rheumatology Alliance  (Foto portada) donde participan las principales sociedades de reumatología del mundo para llevar un registro independiente que permita contestar estas preguntas para los reumatólogos del mundo y los pacientes afectados por estas enfermedades.
No es una buena idea abandonar la cuarentena para asistir a consulta ya que potencialmente se podría contagiar en el hospital. Estamos insistiendo en que las aseguradoras y hospitales, se acojan a programas de telemedicina mientras dure el pico alto de la pandemia para minimizar el riesgo de contraer el virus y de tener potenciales complicaciones indeseables.

Mientras tanto es muy importante seguir las medidas de higiene general, el aislamiento preventivo temprano para aplanar la curva, seguir el distanciamiento social y observar los  recursos y preparación que destinen los países para la pandemia entre otras medidas que ya comentamos en la entrada anterior.
Particularmente y aunque la OMS y las asociaciones de infectología (aún) no recomiendan el uso de máscaras para la población general creo que hay suficiente información en los países asiáticos para tomar de rutina esta conducta y por lo pronto se las recomiendo a mis pacientes por considerarlos inmunosuprimidos.

Hay que tener en cuenta que todas estas recomendaciones pueden y van a ir cambiando de acuerdo a la evidencia que se vaya recopilando alrededor del mundo. Es fundamental mantenerse informado de las fuentes adecuadas en cada país ,las agencias sanitarias, asociaciones médicas y de pacientes y fuentes de toda la credibilidad y evitar compartir noticias falsas y curas milagrosas. Debemos guiarnos por la experiencia que se vaya adquiriendo , el sentido común y lo que nos diga la ciencia para superar esta pandemia.

Encontrarán un podcast con la información para pacientes a esta fecha que iremos actualizando en la medida que se tenga más información.

Nota

Agregamos a esta entrada una conferencia en la Universidad del Norte sobre este tema al final con actualización a Julio 21 del 2020. 

Lecturas Recomendadas

Shi, Y., Wang, Y., Shao, C. et al. COVID-19 infection: the perspectives on immune responses. Cell Death Differ (2020). https://doi.org/10.1038/s41418-020-0530-3


J Clin Invest. 2020. https://doi.org/10.1172/JCI137647.


F. Ferro1, E. Elefante2, C. Baldini3, E. Bartoloni4, I. Puxeddu5, R. Talarico6, M. Mosca7, S. B 2020 Vol.38, N°0 - PI 0175, PF 0180

A Rush to Judgment? Rapid Reporting and Dissemination of Results and Its Consequences Regarding the Use of Hydroxychloroquine for COVID-19. Kim AH, Sparks JA, Liew JW, et al, for the COVID-19 Global Rheumatology Alliance†. Ann Intern Med. 2020; [Epub ahead of print 30 March 2020]. doi: https://doi.org/10.7326/M20-1223




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