Siquiera tenemos las Palabras



La literatura no podrá salvarnos, pero es uno de nuestros principales mecanismos de defensa; un refugio, un consuelo y una forma de resistencia”. A Gaviria en Siquiera tenemos las palabras 

Recientemente asistí en Madrid al Congreso Europeo de Reumatología, cita anual de la Reumatología mundial,uno de los mayores eventos de Educación Médica y actualización de conocimientos en nuestra especialidad, a la cual asisten más de 14 mil médicos y profesionales de áreas relacionadas y se presentan más de 5000 investigaciones originales que tienen un impacto determinante en la práctica de los especialistas y en las opciones actuales de tratamiento de nuestros pacientes. Hace años los viajes trasatlánticos me generaban mucha ansiedad , 10 horas a bordo de un avión, y una ganas incontenibles de recorrerlos a punta de conversaciones a falta de la imposibilidad de conciliar el sueño por la misma causa. Hoy en día son un placer , hace rato descubrí que brindan la posibilidad de estar conmigo mismo, aislandome eficientemente (Y por ahora, obligatoriamente) del mundo hiperconectado que tenemos y dedicarme a dos de mis mayores hobbies extracurriculares,  actualizarme con una o dos películas por recorrido que no tuve tiempo de ver y leer uno o dos libros rigurosamente seleccionados para cada trayecto que muy rara vez tienen que ver con Medicina y si lo hacen siempre están abordados desde perspectivas más amplias como la literatura, la historia o el interés general.  Mi selección para estos vuelos de ida y vuelta fueron los libros , de sugerentes nombres, del Ex Ministro de Salud (2012-2018) el economista social Alejandro Gaviria : Alguién tiene que llevar la contraria y Siquiera tenemos las palabras , libros escritos como dice en el prólogo del primero  “a deshoras, robándole tiempo a la familia y al sueño, y es también una catarsis o sublimación de las frustraciones propias de un funcionario” acto seguido dice tener una sola virtud en medio de la diversidad que aborda, “la sinceridad y lealtad con mis ideas y creencias” y en el segundo “respecto a los problemas de nuestro tiempo hay dos posturas opuestas : la indignación o el cinismo. Este libro intenta , sin exageraciones, trascender esas dos posturas y contrastarlas con una postura intermedia, más reflexiva y constructiva. Trata de buscar un punto intermedio entre la rabia y la indiferencia, entre el afán destructivo y la pasividad complaciente, sin dejar de lado la mal entendida ironía” . Una larga, pero creo necesaria introducción para entender el pensamiento detrás y a través de las palabras, de quien es autor intelectual de la nueva Ley de Transferencias de Valor o de la Transparencia en el sector farmacéutico y de tecnologías de salud y analizar con esa perspectiva cuál es la implicación que puede tener en la forma como actualmente se financian los eventos como el que  encontraba asistiendo. Dividirè la entrada en tres secciones que se pueden leer independientemente , que dice la Ley , cual es el pensamiento de su gestor intelectual detrás de estas acciones para al menos tener elementos de juicio crítico y lo más  objetivo posible y al final un corto análisis sobre cuál debería ser el eje central de la discusión de este importante tema por parte de los diferentes actores del sector salud  desde mi particular punto de vista y aprovechándome del concepto detrás expresión del pensamiento detrás de Siquiera tenemos las Palabras. 
  • La Ley 
El Ministerio de Salud y Protección Social, busca fomentar un relacionamiento transparente entre las diferentes empresas y los actores del sistema de salud, en los que se incluyen profesionales de la salud, pacientes, sociedades científicas, docentes, investigadores, EPS, periodistas y jefes de compras de hospitales, entre otros, reglamenta la información que dichas empresas deben hacer visibles, a través de un aplicativo de acceso público, de las transferencias de valor (invitaciones a viajes, comidas, obsequios, congresos médicos, pagos por conferencias, eventos y demás tipos de transferencias de valor) que se les realice. Se entiende por Transferencia de Valor del sector salud: “la entrega en dinero o en especie de bienes o servicios, por parte de los sujetos obligados a reportar a favor de los receptores” (artículo 2).
El registro de transferencias de valor obliga a las personas naturales o jurídicas, que sean: “titulares de registro sanitario, fabricantes, importadores y distribuidores de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y reactivos de diagnóstico in vitro”, “Importadores de medicamentos, dispositivos médicos y equipos biomédicos vitales no disponibles”, entre otros sujetos descritos en el artículo 4 de la Resolución 2881,  a reportar la realización de transferencias de valor que sean entregadas a un mismo receptor en un periodo de seis meses, cuando la suma de estas supere $781.242 (un salario mínimo) (Artículo 6).
En el caso de la entrega y/o pago de alimentos y bebidas, o la entrega de documentos u objetos que contengan información de publicidad impresa, solamente se tendrán en cuenta para esta suma, si el valor unitario supera los $78.123 (tres salarios mínimos diarios) (Artículo 6 Parágrafo 1). En el caso de las muestras médicas, según el Artículo 7, parágrafo, la información se expresa en número de muestras, por cada medicamento, en este período. Esta información debe ser ingresada a un aplicativo del Ministerio de Salud, por parte de cada responsable, con la obligación de tener consentimiento previo, expreso e informado que debe ser solicitado por la empresa obligada a informar, a el sujeto beneficiario de la transferencia de valor (Médicos, por ejemplo) (Artículo 17). Este aplicativo será de acceso público y si algún receptor de valor lo considera puede realizar un proceso de aclaración, cuyo mecanismo está definido en la resolución (Artículo 14). El primer reporte se debe realizar en los primeros 3 meses de 2020, sobre las transferencias de valor realizadas en el segundo semestre de 2019 (Artículo 20). En esta aplicación, cualquier ciudadano podrá consultar la base de datos haciendo filtros por laboratorio, sociedad científica, asociación de pacientes, profesional de la salud, tipo de transferencia y valor de estas.

  • El pensamiento del Ministro
En Alguien tiene que llevar la contraria , el capítulo sobre si ¿Existe una Crisis de salud Pública en Colombia? aborda una vehemente defensa de los logros alcanzados discute los problemas financieros del sistema de salud, que tienen como causa según el Ministro la incapacidad para lidiar con la presión tecnológica y  con la avalancha de medicamentos y dispositivos de altos costos , “muchos de ellos de efectividad tenues o dudosa” . Explica las políticas para contrarrestar la situación: 1.Creación de un Instituto de Evaluación Tecnológica 2. Política de regulación de precios para medicamentos monopólicos 3. Política para la autorización de mercado de medicamentos biosimilares que estimula la competencia y elimina barreras de acceso y 4. Creación de nuevas reglas de acceso para inclusión y exclusión de nuevos medicamentos . 
Y sienta el trasfondo de la discusión de quedemos dar como sociedad : “Con todo, Colombia se ha convertido en un referente global del debate sobre los límites éticos del negocio de la salud” .  ¿Cuáles son los límites éticos de lo que hacemos? 

En siquiera tenemos las palabras se declara Orwelliano, el mismo de Gran Hermano, tan de moda hoy en día  “ El valor de Orwell no se deriva de su fama póstuma, sino de virtudes que trascienden las estadísticas  y citas : Su claridad ética y su honestidad intelectual” . Dice que Orwell señala muchas palabras que han perdido su significado original y menciona algunos eufemismos colombianos como los falsos positivos de la guerra contra las FARC y otros grupos  o los secuestros por ellos mismos definidos como retenciones  entre otros ejemplos. Descubre el valor que tienen las plataformas, como la del Ministerio,  para hablar y ser escuchado, escribir y ser leído : “Sobra decir que este poder puede usarse de muchas maneras. El mal uso tiene una característica esencial: la imprecisión” . “El fortalecimiento de la democracia -podría entonces, colegirse , necesita esa rebeldía que previene la erosión del lenguaje, dice las cosas como son y rechaza las palabras vacías, las expresiones huecas,los lugares comunes y , en últimas, la corrupción del lenguaje” . Destaca finalmente lecciones orwellianas como: 1. Promover la crítica desde adentro 2. Rechazar el escepticismo simplista  (Criticar solo por criticar) y 3. Tomar distancia del poder ( Integridad intelectual va de mano con la independencia) 
  • Siquiera tenemos las palabras 
Es frecuente que en los congresos se coloque una última diapositiva con los mensajes para la casa y para tu práctica. Entendido que se quiere poner en el centro la discusión ética de lo que hacemos , aunque los decretos y el contexto aduce de los defectos que destaca Orwell ( Ej Qué más Orwelliano que llamar “Transferencia de valor” a esta Ley ) y ciertas imprecisiones de fondo, por ejemplo ignorar completamente el tema de Educación Médica Continuada.

Desde mi punto de vista hay una tarea pendiente en dos aspectos fundamentales que ojalá sirvan para lograr ese punto intermedio entre la rabia y la indiferencia que nos plantea Gaviria. Más allá de centrar esta discusión sobre palabras como la “presión tecnológica” y los “límites éticos del negocio de la salud” por qué no entender y redefinir el “papel de los diferentes actores del sistema” sobre la base de cual es la competencia de cada uno de ellos y más importante definir qué es Educación Médica Continua y quién, a quién y cómo debería brindarse. 
  1. Entender el papel de cada uno de los actores Alertamos desde hace varios años la necesidad de autorregulación (Caballero 2011) Las Asociaciones científicas deberían separar su parte comercial de la científica y crear comités de ética y científicos cuya función no sea sancionar sino más bien a regular con opiniones equilibradas cuál es el comportamiento ético que deberíamos tener en todas estas situaciones de conflicto para las cuales nunca fuimos educados. En últimas todos deberíamos hacer lo que nos corresponde por educación, la industria a producir fármacos que sirvan y ponerlos al servicio de la humanidad a unos precios accesibles, los médicos a analizar con independencia garantizada la evidencia disponible y tomar las mejores decisiones para nuestros pacientes, las Asociaciones a educar a sus afiliados con programas libres de influencia mayor a la académica y dejando espacios donde específicamente se declaren apropiadamente los conflictos y a quienes esperan una opinión independiente, las universidades a enseñar a pensar y fortalecer la ética de su recurso humano así parezca desactualizado hacerlo por educar a médicos que no entenderían el sistema de salud de competencia regulada y el gobierno a regular el mercado, evitar la corrupción y permitir a través de leyes que estos equilibrios se alcancen para entonces podamos beneficiar a los pacientes de la mejor manera posible” 
  2. Definir qué es y que no es educación Médica Continua : La Ley se centra en los aspectos económicos de las transacciones de valor y no examina el punto de la Educación Médica Continuada (EMC) como punto central de esta transacción. No se pueden separar y ciertamente faltan definiciones más claras (Caballero 2018) :  Estamos en mora de definir qué es una actividad de EMC e iniciar un programa de certificación basado en la asistencia a estos eventos dando una clasificación y categoría a cada evento de EMC de acuerdo a normas establecidas. También de conversar con las universidades y gobiernos y por supuesto con la industria, que hace posible la mayoría de eventos a nivel mundial, para llegar a acuerdos comunes y a una clasificación de estos eventos.  Es necesario un circuito de eventos de EMC de primer nivel que sin importar el patrocinador garanticen al asistente una formación apropiada y represente créditos en su camino a la excelencia.”  


Como lo veo , esta Ley en la práctica nos obliga a generar un debate , discusión y fijar una posición sobre estos aspectos de parte de Asoreuma. Algo en que discutimos mucho pero avanzamos muy poco. Para aquellos lectores que crean que en sus sociedades y a sus países no llegarán este tipo de regulaciones les recuerdo que hoy en día nada es puramente local excepto algunos lenguajes, ciertas comidas y danzas/bailes regionales y que todo lo percibido como necesidad tiende a "viralizarse".  
De Madrid me quedan grandes recuerdos y avances interesantes para nuestra comunidad global dejando clara la necesidad, significado e importancia de estos eventos que en últimas redunda en una mejor calidad de atención para nuestros pacientes y hace parte de la discusión ética que debemos dar sobre la utilidad de los mismos. Además me deja del placer de haber leído este par de libros, que sirvieron de base para esta reflexión y que se los recomiendo ampliamente. Siquiera tenemos las palabras.

¿Qué crees que debemos hacer frente a este nuevo registro? Te dejo el enlace a un video de la reunión al respecto que organizó Asoreuma con apoyo de ConsultorSalud para más información (Ojalá haya otras) . 

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