¿Tratar o no tratar 1...?
Hace tres meses escribì una entrada sobre el COVID y las Enfermedades Reumáticas cuando teníamos las primeras informaciones concretas de los que sucedía en otras partes del mundo. Llamaba la atención entonces sobre la fuerte conexión entre el sistema inmune y las complicaciones más graves de la enfermedad mediadas por un compromiso severo inflamatorio que se ha denominado tormenta de citoquinas que es central en la fisiopatología de la enfermedad junto con la formación de microtrombos y otros fenómenos que hemos ido reconociendo. Sorprendía en alguna forma que muchos de los medicamentos propuestos para el tratamiento son de uso común en nuestra especialidad.
A medida que la pandemia se ha ido diseminando inexorablemente por todo el mundo y que ahora nosotros en América Latina (Brasil, México, Perú , Chile, Colombia, etc... ) nos estamos convirtiendo en el epicentro de la enfermedad siguen apareciendo muchas preguntas que nos hacíamos desde el principio.Colombia, recién ha pasado a China por estos días (Que lejos se sientes los días de Wuhan) con más de 80 mil casos, que actualmente ya tiene copado su servicio de salud y las camas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) disponibles para atender esta contingencia en algunas ciudades del País incluida Barranquilla.
Una persona cercana (Paciente, amiga, familiar) me pregunta una vez más pero de una forma que no quise dejar de contestar esta vez en un formato más duradero.
¿Quería abusar de tu valioso concepto sobre tomar (para prevenir COVID) la hidroxicloroquina (HCQL). Tu sabes que yo estoy trabajando y desafortunadamente estoy expuesta , pero tampoco quiero cometer una imprudencia al tomarla?
Decidí que era el momento de contestar directamente esta pregunta y para eso le pregunté a muchos amigos reumatólogos en forma individual (Quiero respuestas verdaderas, por favor les dije,al fin de cuentas ha todos nos las hacen y nosotros mismos nos las hacemos).Inmediatamente empecé a recibir respuestas de todas partes del continente. Algo deberíamos poder decir más allá de preocuparnos por aquellos que tiene indicaciones claras en diferentes formas de artritis y lupus que se pueden ver o se han visto afectados por los vaivenes compulsivos del temor justificado (terror) a contraer la enfermedad y terminar en una UCI (Algo que le ocurre a sólo un pequeño pero significativo porcentaje de personas).
Algunos apelaron rápidamente a la evidencia, “No es suficiente la evidencia y puede dar sensación de falsa seguridad aunque el riesgo es bajo” , “hasta ahora no hay ningún estudio verdaderamente sólido que respalde el uso de la HCLQ en la prevención y tratamiento del COVID 19” Otros a la experiencia: “Creo que riesgo /beneficio apoyaría la toma”, “Sobre esto no se ha dicho la última palabra, sin embargo tampoco es mayor si el paciente se lo quiere tomar, como reumatólogos sabemos que es súper seguro, si se siente más seguro que le haga”, “tengo dudas si sirve o no, por eso no se si recomendarlo pero el riesgo (toxicidad) me parece realmente bajo” . Unos más a testimonios personales : He tenido contacto con 4 colegas de mi piso de consultorios que les dió COVID grave, yo tenía mascarilla N 95 y he tomado sin problemas y no me ha dado”, “La esposa de uno de los que le dio tomaba profiláctica y a pesar de compartir cama esta sin problemas”,“No lo tomaría como profilaxis pero si si tengo sospechas de estar contagiado”,”En tal lugar todos la toman”,”Yo las tomé y suspendí cuando en mi ciudad no había tantos casos” y otros fueron prácticos : “Les recomiendo ir al doctor si tienen alguna sintomatología, no les doy nada”, “No debe tomar nada solo cuidarse”,“Si le da tranquilidad, dale adelante, la tranquilidad vale mucho”
Casi tantas respuestas como reumatólogos. “Haz una encuesta” me dijo alguien pero al final del día, pensé que no tomamos decisiones individuales basados en una encuesta.
Juntamos la evidencia, la experiencia y la intuición en nuestro propio algoritmo mental que tiene en cuenta miles de variables y que por eso hace necesario que cualquier recomendación sea personalizada ya que aunque los pacientes se pueden parecer todos sabemos que no hay dos que sean iguales.
La evidencia efectivamente es escasa para dar una recomendación. Veamos lo que dicen unas fuentes seleccionadas:
- “Aunque los resultados preclínicos son prometedores, hasta la fecha hay una escasez de evidencia para apoyar la eficacia de CQ o HCQ en la prevención de COVID-19. Teniendo en cuenta los posibles problemas de seguridad y la probabilidad de impartir una falsa sensación de seguridad, la profilaxis con CQ o HCQ contra COVID-19 debe evaluarse a fondo en estudios observacionales o estudios controlados aleatorios de alta calidad”. Abril 13 20202 A systematic review of the prophylactic role of chloroquine and hydroxychloroquine in coronavirus disease‐19 (COVID‐19)
- Estudio con 821 pacientes asintomáticos. Después de una exposición de riesgo moderado o alto al COVID 19 y administrado en los 4 días posteriores al evento la HCLQ no previno la enfermedad. Los eventos adversos fueron más comunes en el grupo de la HCQL (40.1%) que el placebo (16.8%). A Randomized Trial of Hydroxychloroquine as Postexposure Prophylaxis for Covid-19 3 de junio 2020
Sin embargo India y otros países han estado “nadando” un poco contracorriente (Así es la ciencia) y ha aprobado su uso profiláctico en trabajadores de la salud que tienen alto riesgo de estar infectados, acompañándolo por supuesto de otras medidas como el uso de equipo de protección. La recomendación se basan en algunos estudios observacionales en el mismo país que necesitan ser corroborados en otros sitios:
- El consumo de 4 o más dosis de mantenimiento de asoció con una disminución de las probabilidades de infectarse con una relación dosis respuesta frente a esas reducciones. También encontraron que el uso de equipo protector protegía de la infección en una forma independiente del uso de la medicina. Healthcare workers & SARS-CoV-2 infection in India: A case-control investigation in the time of COVID-19
La prevención es el mejor tratamiento y la única acción efectiva que podemos tomar contra el virus por ahora. No hay una indicación para tomar profilácticamente la hidroxicloroquina, ni otros medicamentos en el momento actual.
Es posible que los reumatólogos tengamos una falsa sensación de confianza con la seguridad de estos medicamentos que tanto creemos conocer pero que cuando se usan tan generalizadamente pueden tener problemas de varios tipos incluidos los cardiovasculares. Estos hallazgos requieren investigación y posiblemente sea necesario empezar a solicitar electrocardiogramas de rutina en los pacientes que los indiquemos para responder estas dudas. Es posible que sea una complicación asociada al COVID por la afección en la musculatura cardiaca o un efecto poco reconocido a pesar del amplio viejo uso de la medicina.
Tambièn es importante tener en cuenta cuàl serìa la dosis apropiada para el covid porquè parece ser muy superior a la necesaria para tratar artritis o lupus.
Tambièn es importante tener en cuenta cuàl serìa la dosis apropiada para el covid porquè parece ser muy superior a la necesaria para tratar artritis o lupus.
Sin embargo hay suficiente evidencia para decir que ninguna persona se los debería auto formular, que siempre deben ser prescritos por un profesional de la salud y que aquel que a su juicio personal y con una valoración individual de casos lo haga siempre deberá considerar todos los riesgos y beneficios conocidos y nuevos que se han expuesto en la literatura mientras salen unas conclusiones definitivas.
Lo mismo aplica para los tratamientos, donde hasta el momento la única evidencia concreta se tiene con el remdesivir y recientemente con la dexametasona ambos en casos de pacientes hospitalizados.
Cualquier recomendación debería estar basado en una evidencia por lo menos “decente” unido a la experiencia y el sentido común y una revisión constante de una situación que de naturaleza es cambiante. Con prisa, sin pausa pero evitando la desesperación.
A la tasa en que se está infectando el mundo y con la velocidad que salen los resultados muy pronto tendremos más y mejores evidencias. Si aún no las hay ( de la calidad que deseamos ) es porque aún no existen, la ciencia toma su tiempo pero no se detiene.
No sobra recordar que frente a este virus todos nos deberíamos comportar como aprendices.
Ver segunda parte (tratamiento)
Nota Julio 18: 2 estudios randomizados recientes (Julio 2020) pero con relativo poco número de pacientes y con limitaciones ( Ej no todos los pacientes tenían confirmación de la enfermedad, no era personal de alto riesgo para carga viral alta) en centros España y Estados Unidos/Canadá han dado resultados negativos para la hidroxicloroquina en etapas tempranas.
Lecturas
Hydroxychloroquine for the Prevention of Covid-19 — Searching for Evidence
To consider or not antimalarials as a prophylactic intervention in the SARS-CoV-2 (Covid-19) pandemic https://ard.bmj.com/content/79/5/666
Sitios recomendados
Sitios recomendados
Global HCQ studies. PrEP, PEP, and early treatment studies show high effectiveness, while late treatment shows mixed results.https://c19study.com/
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